Пациенты, употребляющие инъекционные наркотики, (ПИН) имеют непропорционально большее распространение гепатита С (ВГС). Несмотря на увеличение заболеваемости и смертности, связанные с токсическими повреждениями печени, вызванные употреблением наркотиков, некоторые клиницисты неохотно назначают противовирусную терапию (ПВТ) как для данной группы, так и для тех пациентов, которые получают опиоидную заместительную терапию (ОЗТ), в связи с опасениями взаимодействия, снижения качества терапии, а также высоким показателям реинфекции. Это не согласуется с международно принятыми руководствами, которые прямо указывают на то, чтобы все группы пациентов получали ПВТ, и группа ПИН должна быть приоритетной, учитывая возможность уменьшения передачи ВГС, что благотворно влияет на эпидемиологическую обстановку. Для изменения политики общественного здравоохранения и клинической практики необходимы дополнительные данные о результатах терапии ПИН, в том числе тех, кто получает ОЗТ.
3 фаза исследований ПВТ, основанной на схемах с применением софосбувира (исследования ION, ASTRAL и POLARIS), включала оценку ледипасвира/ софосбувира с рибавирином или без него, софосбувира/ велпатасвира и софосбувира/ велпатасвира/ воксилапревира среди пациентов с ВГС (генотипы 1–6). Пациенты, получившие ОЗТ, имели право на включение в программу, однако были исключены из участия в исследовании в случае клинически значимым употреблением запрещенных наркотиков в течение 12 месяцев после первоначального скрининга (исключая каннабиноиды). Данные клинические испытания имеют тщательно отобранную выборку и могут не отражать общую популяцию ПИН. Тем не менее, данные исследования способствуют увеличению фактических данных о прохождении ПВТ, используя схемы на основе софосбувира среди пациентов, получающих ОЗТ.
Целью данного апостериорного анализа вышеупомянутых исследований была оценка результатов завершения терапии, достижения УВО12 и безопасность ПВТ на основе софосбувира среди пациентов как получающих, так и не получающих ОЗТ.
Результаты
Среди 4743 пациентов 4% (n = 194) получали ОЗТ (метадон; n = 113; бупренорфин, n = 75; другие, n = 6). По сравнению с теми, кто не получал ОЗТ (n = 4549), те, кто получал ОЗТ (n = 194), были моложе (средний возраст 48 против 54), чаще мужчины (73% против 61%), имели 3 генотип (38% против 17%), проходили первичное лечение (78% против 65%) и имели цирроз (36% против 23%). Среди тех, кто получал и не получал ОЗТ, не было значительной разницы в результатах к моменту завершения терапии (97% против 99%, P = 0,06), достижения УВО12 (94% против 97%, P = 0,06), количество рецидивов (0,5% против 2,1% , P = .19), нежелательных и побочных эффектов (78% против 77%, P = 0,79) или серьезные нежелательных явлений (3,6% против 2,4%, P = .24). Не было различий в достижении УВО12 у пациентов с циррозом печени (99% против 95%, P = 0,25) или пациентов с 3 генотипом (95% против 95%, P = 0,77) среди пациентов, получающих ОЗТ. Среди пациентов, получавших ОЗТ, уровень достижения УВО12 был высоким среди группы получавших метадон (95%) и бупренорфин (96%).
Среди пациентов, получающих ОЗТ, доля участников, достигших УВО12, применяя схему ледипасвир/ софосбувир с рибавирином или без него, составляла 92,5% (49/53), софосбувир/ велпатасвир составляла 94,6% (87/92), а софосбувир/ велпатасвир/ воксилапревир составляла 95,9% (47/49). Кроме того, среди пациентов с 3 генотипом, получавших софосбувир/ велпатасвир, ответ на терапию составил 95,8% (46/48), а получавших софосбувир/ велпатасвир/ воксилапревир — 92,3% (24/26).
Количество пациентов, получающих ОЗТ и достигших УВО12, по отношению к фиброзу можно разделить на группы: F0 — 88,1% (37/42), с F1 — 91,3% (21/23), с F2 — 97,8% (44/45), с F3 — 93,3 % (28/30), а с F4 — 98,0% (50/51).
Среди пациентов, получавших ОЗТ по всем схемам лечения, не было различий в УВО12 у пациентов, получавших метадон и бупренорфин (94,7% против 96,0%, P = 1,0), пациентов с циррозом и без него (98,6% против 91,9%, P = 0,089), и среди пациентов с 3 генотипом по сравнению с 1a генотипом (94,6% против 95,2%, P = 0,850).
Реинфекция ВГС
У двух пациентов было обнаружено повторное заражение генотипом, отличным от исходного. Ни один из них не получал ОЗТ в начале исследования. Один пациент, зачисленный в программу ASTRAL-3, имел исходный генотип 3a и получал SOF / VEL в течение 12 недель. Пациент достиг УВО4, но у него в последствии спустя 12 недель после завершения терапии был обнаружен 1a генотип. Другой пациент, зачисленный в программу POLARIS-2, имел генотип 1a и получал SOF/VEL в течение 12 недель, после чего достиг УВО12, но спустя 24 недели после терапии был обнаружен 3a генотип.
Обсуждение
Этот последующий анализ ПВТ на основе схем, содержащих софосбувир, с включениям исследований ION, ASTRAL и POLARIS показал высокие показатели достижения УВО12 среди пациентов, получающих ОЗТ, включая пациентов с 3 генотипом. Аналогичные показатели завершения терапии наблюдались среди пациентов не зависимо от генотипа, но не получавших ОЗТ, хотя стоит отметить, что среди пациентов, не получавших ОЗТ, была значительно более высокая доля с минимальным количеством побочных эффектов, которая составила ≥90%. В совокупности эти данные дополняют доказательную базу, подтверждающую эффективность и безопасность применения ПППД среди пациентов, получающих в соответствии с международными рекомендациями стабильную ОЗТ.
В целом, УВО12 составлял 94% среди пациентов, получавших одновременно ОЗТ и варианты терапии на основе софосбувира, без статистически значимой разницы в ответе по сравнению с пациентами, не получающими ОЗТ, что согласуется с предыдущими апостериорными анализами исследований ION и ASTRAL для данной группы пациентов. Эти результаты также сопоставимы с большим исследованием 3 фазы среди пациентов, получающих стабильную ОЗТ и эльбасвир/гразопревир длительностью 12 недель, где показатель достижения УВО12 составил 91%. Данное исследование дает дополнительные данные для группы пациентов с циррозом, 3 генотипом и получающим ОЗТ, что позволяет более точно оценить результаты в этой, очень сложной, группе. Кроме того, это первое исследование, в котором сообщается о клинических результатах при использовании комбинации софосбувира/ велпатасвира/ воксилапревира среди пациентов, принимающих ОЗТ. Все полученные нами результаты согласуются и с данными предыдущей эпохи («эры интерферона»), демонстрирующими, что терапия ВГС, используя схемы на основе интерферона, безопасна и эффективна среди пациентов, получающих ОЗТ. В совокупности это подтверждает эффективность ПППД для пациентов, принимающих ОЗТ.
Степень успешного завершения терапии среди пациентов, получавших ОЗТ, была высокой (97%), без значимого различия между группой, которая не получала ОЗТ, что согласуется с другими исследованиями эффективности ПВТ на основе схем без применения интерферона, а также терапией на основе интерферона. Благоприятность течения терапии была несколько ниже у людей, получавших ОЗТ, по сравнению с теми, кто не получал ОЗТ (90% против 94%), хотя неясно, будет ли это клинически значимым. Предыдущие исследования показали, что совместное использование ПВТ и ОЗТ может быть успешно интегрировано в одну систему, причем подавляющее большинство поставщиков медицинских услуг приветствует размещение услуги по лечению ВГС в клиниках, направленных на ОЗТ, что позитивно скажется на эпидемиологии данного заболевания. Безусловно, необходимы дальнейшие усилия для расширения интеграции терапии ПППД в наркологические клиники и общественные учреждения здравоохранения, которые предоставляют ОЗТ. Кроме того, для дальнейшего расширения доступа к лечению ВГС для людей, получающих ОЗТ, требуется улучшение образовательного уровня практикующих врачей, работающих в наркологических клиниках.
Примечательно, что в исследованиях ION, ASTRAL и POLARIS не было зафиксировано случаев реинфекции ВГС после терапии ПППД среди пациентов, получавших ОЗТ. Предыдущие исследования продемонстрировали частоту реинфекции в диапазоне от 1% до 5% после успешной терапии интерфероном или ПППД среди пациентов, употреблявших инъекционные наркотики в прошлом или получавших ОЗТ. Тем не менее, размер выборки и продолжительность последующего наблюдения в этом исследовании ограничены, и включенная группа, вероятно, подвержена более низкому риску повторного заражения, учитывая, что они не использовали нелегальные и запрещенные наркотики во время лечения ВГС. Для более полной характеристики риска реинфекции ВГС и связанных с ним факторов риска необходимы дальнейшие долгосрочные исследования реинфекции ВГС среди пациентов, получающих ОЗТ.
Данное исследование имеет ряд ограничений. На начальном этапе были исключены из участия в ION, ASTRAL и POLARIS пациенты с активным употреблением наркотиков, и по этой причине все зарегистрированные участники представляли собой отобранную по формальным признакам группу. Таким образом, полученные нами результаты могут не распространяться на другие группы пациентов, употребляющих инъекционные наркотики. Кроме того, данные должны интерпретироваться с осторожностью. Учитывая ограниченные данные о результатах лечения и достижения УВО12 среди пациентов, получающих ОЗТ (что особенно важно для группы пациентов с циррозом и 3 генотипом), важным руководством для лечения ВГС в этих группах населения являются международно принятые рекомендации.
В заключение, полученные нами результаты показывают, что терапия на основе софосбувира эффективна и хорошо переносится пациентами, получающими опиоидную заместительную терапию. Несмотря на то, что данное исследование является важным, все еще необходима дополнительная информация о ПВТ среди людей с недавним или продолжающимся употреблением инъекционных наркотиков. Продолжающиеся на сегодня клинические испытания, оценивающие терапию без интерферона среди пациентов с недавним употреблением наркотиков (SIMPLIFY, NCT02336139; HERO, NCT02824640) и пациентов с недавним употреблением наркотиков, а также тех, которые получают ОЗТ (D3FEAT, NCT02498015), потенциально могут дать улучшение понимания безопасности и эффективности в данном вопросе. Однако, усилия по ликвидации ВГС на глобальном уровне потребуют включения ПИН в качестве ключевой группы населения в стратегии для улучшения медицинской помощи при лечении ВГС, что позволит повлиять на один из очагов распространения инфекции и уменьшить уровень распространения данной инфекции.
Имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста
