Введение
Применение противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) произвело революцию в лечении пациентов с хроническим вирусным гепатитом C (ВГС). Показатели эффективности лечения в сочетании с высоким комфортом и низким уровнем побочных эффектов способствуют высокому распространению безинтерфероновых схем в Европе. Данные преимущества особо подчеркиваются с учетом того, что не было ни одного из положительных аспектов в эпоху интерферона. Несмотря на высокую эффективность безинтерфероновых схем лечения, в литературе описаны случаи рецидива гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). И случаи диагностики de novo после успешного лечения ВГС с использованием ПППД. Данное наблюдение вызывает сомнения относительно того, могут ли эти препараты каким-либо образом влиять на появление гепатокарциномы.
В данной статье мы описываем два случая пациентов, проходивших лечение ПППД. И у которых развилась гепатоцеллюлярная карцинома.
Клинические случаи
Пациентом 1 был 52-летний мужчина с умеренным потреблением алкоголя в анамнезе. Ранее употреблявший наркотические средства внутривенным путем, имеющий факторы риска болезней системы кровообращения (сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и дислипидемия) и хроническим ВГС (генотип 3а), диагностированным в 1997 году. Осложнениями ВГС являлись вторичный гемохроматоз и пролиферативный мембранозный гломерулонефрит. Эластография печени показала значения, соответствующие степени фиброза печени F4 по шкале METAVIR. В 2011 году он завершил 24-недельную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином и продемонстрировал быстрый вирусологический ответ.
Тем не менее, во время последующего наблюдения биохимические данные говорили о процессах цитолиза. Приблизительно через три месяца после окончания терапии подтвердилась её неэффективность. В период с апреля по октябрь 2015 года данный пациент прошел 24 недельный курс лечения ледиспавиром, софосбувиром и рибавирином, достигнув устойчивого вирусологического ответа. Спустя 24 недели после окончания терапии ВГС не определялся. Но при прохождении планового УЗИ брюшной полости было выявлено гетерогенное узловое образование в левой доле 43 на 32 мм. Это образование отсутствовало на УЗИ выполненном до начала лечения. Дополнительная магнитно-резонансная томография позволила предположить аденому печени (рис. 1), но биопсия печени показала наличие гепатоцеллюлярной карциномы. В то время уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови составлял 204,20 МЕ / мл. Пациент был подвергнут 2/3 бисегментэктомии. Гистологическое исследование выявило наличие хорошо дифференцированной гепатоцеллюлярной карциномы с признаками лимфатососудистой инвазии на расстоянии 3 мм от операционного края (pT2NxR0).
Второй клинический случай
Пациент 2. Мужчина, 58 лет, с активным злоупотреблением алкоголем, курением (более 44 лет). Бывший инъекционный наркоман (употреблял кокаин и героин внутривенно, в возрасте с 14 до 40 лет). ВГС (генотип 1а) был диагностирован в 2013 году. Осложнения представляли собой позднюю кожную порфирию и вторичный гемохроматоз при флеботомиях. Эластография печени показала значения фиброза печени F4 по шкале METAVIR. В 2014 году на УЗИ брюшной полости было обнаружено новообразование, которое по подозрениям представляло собой гемангиому правой доли печени. МРТ показало, что данное образование представляет собой лишь область перфузионного изменения сегментов VII/VIII. В 2015 году пациент завершил 24 недельный курс лечения ледиспавиром и софосбувиром.
На 24 неделе был достигнут устойчивый вирусологический ответ и исчезновением кожной порфирии. Спустя 13 месяцев после окончания лечения на магнитно-резонансной томографии был обнаружен узелок размером 29 мм в сегментах VII/VIII с подозрением на гепатоцеллюлярную карциному (рис. 2). Гистологическое исследование показало хорошо дифференцированную гепатоцеллюлярную карциному с обширными областями некроза. И признаками, указывающими на внутриопухолевую лимфо-сосудистую инвазию с отсутствием признаков сегментарной лимфо-сосудистой инвазии. Минимальный хирургический запас составлял 5 мм (pT2NxR0).
Обсуждение
Очевидно, что при сравнении с предыдущими схемами лечения, основанными на пегилированном ИФН и рибавирине, лекарственные средства, используемые в настоящее время для лечения ВГС, имеют показатели достижения устойчивого вирусологического ответа более 95%. К моменту достижения УВО во многих случаях наблюдается значительное снижение фиброза печени. А также увеличение общей выживаемости. В основном связанные с предотвращением декомпенсации заболеваний печени, снижением необходимости трансплантации и риска возникновения или рецидива ГЦК.
Что касается ГЦК, эта связь логично прослеживается, учитывая, что цирроз печени является основным фактором риска развития ГЦК. В свою очередь хронический гепатит С является одной из наиболее частых этиологических причин развития цирроза. С риском развития ГЦК у на фоне гепатита С, который оценивается приблизительно на уровне 8%. Принимая во внимание вышеизложенное, можно ожидать, что ПППД позволит снизить частоту возникновения и рецидивов ГЦК. Тем не менее, после описания случаев рецидива ГЦК у пациентов, получавших эти препараты, мнения многих врачей разошлись. Это вызвало споры и даже предположение, о том, что ПППД может способствовать развитию этой неоплазии.
Выводы после достижения УВО
Данный вывод можно объяснить несколькими аспектами. С одной стороны, известно, что даже после достижения УВО риск ГЦК. Хотя и существенно снижается, но сохраняется у пациентов с циррозом печени. Как в случаях, описанных здесь. С другой стороны, ПППД позволяет проводить лечение пациентов на более поздних и запущенных стадиях вирусного гепатита С. В сочетании с многочисленными осложнениями и метаболическими нарушениями, сами по себе имеют более высокий риск развития ГЦК. В патофизиологическом отношении выдвинули предположение, что ПППД может дерегулировать иммунный ответ, вызывая быстрое снижение вирусной нагрузки ВГС. Благодаря различным механизмам, включая отсутствие активации эндогенного интерферона и резкое сокращение Т-киллеров, ПППД. Возможно, способствуют более интенсивному прогрессированию ГЦК на фоне сформировавшихся патологий.
Также было высказано предположение, что некоторые биомаркеры могут быть важными факторами прогноза риска ГЦК после лечения ВГС. Например, в одном из исследований было показано, что фактор роста эндотелия сосудов значительно увеличился во время и после лечения ПППД. Хотя другие исследования указывают на то, что такое увеличение может играть роль маркера среди пациентов и с другими вариантами предрасположенности к ГЦК. Несмотря на то, что на сегодняшний день опубликовано несколько исследований, в которых предпринята попытка оценить наличие более высокого риска возникновения и/или рецидива ГЦК после применения ПППД по сравнению с ИФН. Пока нет достаточных данных, подтверждающих разницу между этими двумя группами пациентов.
В этой статье мы описываем два клинических случая пациентов с ВГС и признаками цирроза печени. У которых врачи вскоре после лечения ПППД диагностировали ГЦК. Однако возможно, что у обоих пациентов небольшие новообразования уже присутствовали. Но их малый размер не позволял обнаружить их ранее.
Заключение
В отсутствие данных, подтверждающих прямую связь между использованием ПППД и развитием ГЦК. Существует явное преимущество для всех пациентов с ВГС. Пока отсутствуют данные, которые прямо связывают использование ПППД с развитием ГЦК. Все пациенты с ВГС получают явное преимущество от этого подхода. Тем не менее, постоянное выявление новых случаев, подобных представленным здесь. Подчеркивает, что исследователи должны продолжать изучение этой темы, включая многоцентровые и проспективные исследования. В частности, в краткосрочной перспективе исследователи могут оценить потенциальные биологические маркеры. Они вместе с клиническими данными помогут выявлять пациентов с повышенным риском развития ГЦК после лечения ПППД.
Источник:
Hepatocellular carcinoma after direct-acting antiviral therapy for chronic HCV infection: Is it a real risk?
IDCases
Volume 14, 2018 , e00450
https://doi.org/10.1016/j.idcr.2018.e00450
Коллектив авторов:
Cátia Dias, Filipa Duarte-Ribeiro
Department of Internal Medicine, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho, Portugal
Бесплатная онлайн-консультация по лечению гепатита С
Проконсультируйтесь бесплатно с опытным специалистом! Консультации по телефону проводит Ларионов Валерий Александрович — врач-гепатолог высшей категории, доктор медицинских наук. Получите ответы на ваши вопросы от эксперта с многолетним опытом. Консультация строго конфиденциальна.
Перейти
Гепатит С – это серьёзное вирусное заболевание, поражающее печень. Для многих пациентов диагноз становится испытанием не только физическим, но и эмоциональным. Однако благодаря современным технологиям люди, столкнувшиеся с этим недугом, могут найти поддержку и полезную информацию в закрытых сообществах, таких как закрытая группа в Telegram