Введение
Рекомендации по лечению гепатита С постоянно меняются с появлением новых методов, препаратов нового поколения, исследований и других событий. Данная статья представляет собой адаптированный перевод обновления руководства по лечению гепатита С от сентября 2017 г., подготовленного Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA) и Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD), основанного на фактических и экспертных данных для облегчения ведения пациентов с гепатитом С.
Основные рекомендации касаются обеспечения оптимального режима лечения в конкретных ситуациях у определенных групп пациентов. Все представленные результаты получены на основе рецензируемых исследований и оценены по уровню доказательной базы. Для каждого варианта лечения рекомендации отражают наилучшее варианты, учитывая особенности конкретной группы пациентов.
Данные в руководстве подготовлены действующими врачами и фармацевтами, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в США без какого-либо влияния на них фармацевтических компаний или других коммерческих интересов.
Уровни доказательности
В таблицах используется рейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера доказательности качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, II, III, IV) или буквами латинского алфавита (А, В, С, D). Цифры обозначают уровень доказательности результатов научных исследований. Буквы обозначают уровень доказательности принятых рекомендаций.
- Класс (уровень) I (A): большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований. Доказательства или общее согласие, что данные методы лечения самые благоприятные, полезные и эффективные.
- Класс (уровень) II (B): небольшие рандомизированные контролируемые исследования, в которых статистические расчёты проводятся на ограниченном числе пациентов. Доказательная база в целом благоприятна, однако может иметь некоторую противоречивую информацию или отдельные противоречивые мнения относительно эффективности лечения.
- Класс (уровень) II-a: большинство доказательств и мнений в пользу эффективности.
- Класс (уровень) II-b: Полезность и эффективность не имеют достаточных доказательств.
- Класс (уровень) III (C): нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов. Доказательная база и общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.
- Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.
Идущая вслед за классом доказательности буква — уровень результата клинического испытания:
- А — большое количество исследований на статистически значимых выборках и систематические обзоры с высоким методическим уровнем;
- В — систематические обзоры когортных исследований;
- С — нерандомизированные исследования типа "случай – контроль", систематический обзор однотипных исследований "случай – контроль";
- D — серии наблюдений, отдельные когортные исследования, мнение отдельного эксперта или группы экспертов, лабораторные данные.
Например: Glecaprevir/pibrentasvir не следует использовать с atazanavir, ritonavir, efavirenz или etravirine. — III, B
Расшифровываем: III — доказано и проверено, но при доказательстве пациентов, исследований и статистики было мало. B — было одно исследование, возможно не рандомизированное.
Вывод: проверили, что в данном случае ничего позитивного от взаимодействия этих препаратов даже в маленькой выборке нет, а негативного хоть отбавляй, и отложили схему в долгий ящик, сделав вывод о том, что рекомендовать к использованию её не надо. Отрицательный результат — тоже результат. Все схемы лечения проходят ступени от самой низкой IV (С), до самой высокой I (A)
| СВЯЗАННЫЕ С ПАЦИЕНТОМ | ИНФЕКЦИОННЫЕ |
| Не изменяемые факторы | • Коинфекция ВИЧ |
| • Стадия фиброза F2 и выше | • Инфекция ВГС, генотип 3 |
| • Высокий уровень активности | • Коинфекция вирусом гепатита В |
| • Пожилой возраст | |
| • Мужской пол | |
| • Трансплантация органов и тканей | |
| Изменяемые | |
| • Потребление алкоголя | |
| • Безалкогольная жирная болезнь печени | |
| • Ожирение | |
| • Инсулиновая резистентность, сахарный диабет |
Сокращения в таблицах и тексте:
Atazanavir — Атазанавир; cobicistat — Кобицистат; daclatasvir — Даклатасвир; darunavir — Дарунавир; dasabuvir — Дасабувир; didanosine — Диданозин; efavirenz — Эфавиренз; elbasvir — Элбасвир; etravirine — Этравирин; glecaprevir — Глекапревир; grazoprevir — Газопревир; ledipasvir —Ледипасвир; lopinavir — Лопинавир; nevirapine — Невирапин; ombitasvir — Омбитасвир; paritaprevir — Паритапревир; pibrentasvir — Пибрентасвир; rilpivirine — Рилпивирин; ritonavir — Ритонавир; simeprevir — Симепревир; sofosbuvir — Софосбувир; stavudine — Ставудин; tipranavir — Типранавир; velpatasvir — Велпатасвир; voxilaprevir — Воксилапревир; zidovudine — Зидовудин.
a Стадии ХПН: 1 = Компенсированная (>90 mL/min); 2 = Средняя (60-89 mL/min); 3 = Субкомпенсированная CKD (30-59 mL/min); 4 = декомпенсированная (15-29 mL/min); 5 = терминальная CKD (<15 mL/min)
b Для пациентов, проходящих АРВТ могут потребоваться дополнительные корректировки.
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) для пациентов, не являющихся представителями негроидной рассы, не ВИЧ- неинфицированными и с нагрузкой менее 6 млн МЕ | 8 недель | I, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) для пациентов без устойчивости NS5A к elbasvir | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg) | 8 недель | I, A |
| АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневно daclatasvir (60 mg) плюс sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | I, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ ombitasvir (25 mg) with dasabuvir (600 mg) в рамках расширенной схемы или вместе с dasabuvir (250 mg) два раза в день с дозой рибавирина согласно массе тела | 12 недель | I, A |
| Ежедневно simeprevir (150 mg) плюс sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | I, A | Ежедневная комбинация фиксированной дозы elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) с дозой рибавирина согласно массе тела для пациентов с устойчивостью NS5A к elbasvir | 16 недель | IIa, B |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) для пациентов без устойчивости NS5A к elbasvir | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg) | 12 недель | I, A |
| АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) с дозой рибавирина согласно массе тела для пациентов с устойчивостью NS5A к elbasvir | 16 недель | IIa, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) с дозой рибавирина согласно массе тела для пациентов с устойчивостью NS5A к elbasvir | 16 недель | IIa, B |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) для пациентов, не являющихся представителями негроидной рассы, не ВИЧ- неинфицированными и с нагрузкой менее 6 млн МЕ | 8 недель | I, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg)a | 8 недель | I, A |
| АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневно daclatasvir (60 mg) плюс sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | I, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ ombitasvir (25 mg) с dasabuvir (600 mg) в рамках расширенной схемы или вместе с dasabuvir (250 mg) два раза в день | 12 недель | I, A |
| Ежедневно simeprevir (150 mg) плюс sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | I, A |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg)b | 12 недель | I, A |
| АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ ombitasvir (25 mg) with dasabuvir (600 mg) в рамках расширенной схемы или вместе с dasabuvir (250 mg) два раза в день | 12 недель | I, A |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg)a | 8 недель | I, A |
| АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневно daclatasvir (60 mg)b плюс sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | IIa, B |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/ pibrentasvir (120 mg) | 12 недель | I, B |
| АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневно daclatasvir (60 mg) плюс sofosbuvir (400 mg) | 16-24 недель | IIa, B |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg)a | 8 недель | I, A |
| АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневно daclatasvir (60 mg)b плюс sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | I, A |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg)b | 12 недель | I, A |
| АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневно daclatasvir (60 mg) плюс sofosbuvir (400 mg) независимо от РБВ | 24 недель | IIa, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg)/ voxilaprevir (100 mg) в случае присутствия Y93H | 12 недель | IIa, B |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | IIa, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg)a | 8 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) | 12 недель | IIa, B |
| АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ ombitasvir (25 mg) с дозой рибавирина согласно массе тела | 12 недель | I, A |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 12 недель | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | IIa, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg)b | 12 недель | I, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) | 12 недель | IIa, B |
| АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ ombitasvir (25 mg) с дозой рибавирина согласно массе тела | 12 недель | I, A |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/ velpatasvir (100 mg) | 12 недель | I, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/ sofosbuvir (400 mg) | 12 недель | IIa, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/ pibrentasvir (120 mg) | 8 недель (нет цирроза) | I, A |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/ pibrentasvir (120 mg) | 12 недель (цирроз) | I, A |
ВИЧ
| НЕ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ СХЕМЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-КОИНФЕКЦИЕЙ | РЕЙТИНГ |
| Прерывать АРВТ для лечения ВГС настоятельно НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ | III, A |
| Sofosbuvir/velpatasvir не следует использовать с efavirenz, etravirine или nevirapine. | III, B |
| Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir не следует использовать с ritonavir-boosted atazanavir, efavirenz, etravirine или nevirapine. | III, B |
| Sofosbuvir-базированные схемы ПВТ не следует использовать с tipranavir. | III, B |
| Elbasvir/grazoprevir не следует использовать сcobicistat, efavirenz, etravirine, nevirapine или любыми другими ингибиторами протеазы ВИЧ. | III, B |
| Glecaprevir/pibrentasvir не следует использовать с atazanavir, ritonavir, efavirenz или etravirine. | III, B |
| Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir плюс dasabuvir не следует использовать с darunavir, efavirenz, ritonavir- boosted lopinavir, ritonavir-boosted tipranavir, etravirine, nevirapine, cobicistat или rilpivirine. | III, B |
| Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir не зависимо от dasabuvir не следует использовать у ВИЧ/ВГС-коинфицированных лиц, которые не принимают антиретровирусную терапию. | III, B |
| Рибавирин не следует использовать с didanosine, stavudine, или zidovudine. | III, B |
| Simeprevir не следует использовать с cobicistat, efavirenz, etravirine, nevirapine или любыми другими ингибиторами протеазы ВИЧ. | III, B |
Декомпенсированный и субкомпенсированный цирроз (класс B и C)
Важное примечание!
Данные схемы включают в том числе и пациентов с ЦП класса B и класса C, которые могут или не могут быть кандидатами на трансплантацию печени, в том числе с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Низкая начальная доза рибавирина — 600 мг с постепенным увеличением до максимально переносимой. Возможна коррекция дозировки daclatasvir при одновременном использовании с индукторами и ингибиторами цитохрома P450 3A/4. Декомпенсированный и субкомпенсированный цирроз Генотип 1, 4, 5, или 6
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) с минимальной начальной дозировкой РБВ (600 mg; постепенно увеличивать если нормальная переносимость) | 12 недель | I, Ab |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) с дозой рибавирина согласно массе тела | 12 недель | I, A |
| Генотип 1 или 4: Ежедневно daclatasvir (60 mg) плюс sofosbuvir (400 mg) с минимальной начальной дозировкой РБВ (600 mg; постепенно увеличивать если нормальная переносимость) | 12 недель | I, B |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) | 24 недель | I, Ab |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 24 недель | I, A |
| Генотип 1 или 4: Ежедневно daclatasvir (60 mg) плюс sofosbuvir (400 mg) |
24 недель | II, C |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) с минимальной начальной дозировкой РБВ (600 mg; постепенно увеличивать если нормальная переносимость) | 24 недель | II, Cb |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) с дозой рибавирина согласно массе тела | 24 недель | II, C |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) с дозой рибавирина согласно массе тела | 12 недель | I, A |
| Ежедневно daclatasvir (60 mg)b плюс sofosbuvir (400 mg) с минимальной начальной дозировкой РБВ (600 mg; постепенно увеличивать если нормальная переносимость) | 12 недель | II, B |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) | 24 недель | I, A |
| Ежедневно daclatasvir (60 mg)b плюс sofosbuvir (400 mg) | 24 недель | II, C |
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | РЕЙТИНГ |
| При использовании следующих препаратов не требуется корректировка дозировки: | I, A |
|
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | Генотип | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы elbasvir (50 mg)/ grazoprevir (100 mg) | 1a, 1b, 4 | 12 недель | I, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы glecaprevir (300 mg)/ pibrentasvir (120 mg)b | 1, 2, 3, 4, 5, 6 | 8-16 недель | I, B |
Пациенты детского возраста
| РЕКОМЕНДОВАННАЯ СХЕМА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ | РЕЙТИНГ |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) для 1 генотипа независимо без цирроза или с компенсированным циррозом (класса А) | 12 недель | I, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) для 1 генотипа с неудачным опытом предыдущего лечения, без цирроза или с компенсированным циррозом (класса А) | 24 недель | I, B |
| Ежедневно sofosbuvir (400 mg) плюс РБВ в дозировке согласно массе тела для 2 генотипа, без цирроза или с компенсированным циррозом (класса А) | 12 недель | I, B |
| Ежедневно sofosbuvir (400 mg) плюс РБВ в дозировке согласно массе тела для 3 генотипа, без цирроза или с компенсированным циррозом (класса А) | 24 недель | I, B |
| Ежедневная комбинация фиксированной дозы ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) для 4, 5, или 6 генотипа, без цирроза или с компенсированным циррозом (класса А), независимо от опыта предыдущего лечения | 12 недель | I, B |
Похожие статьи:
- Рекомендации EASL по лечению гепатита С 2020
Рекомендации EASL 2018 года по лечению гепатита С на русском языке, скачивайте и читайте полную…
- Рекомендации по лечению Гепатита С EASL 2020
В конце 2020 года EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) обновила рекомендации для пациентов с…
- Минздрав представил рекомендации по лечению гепатита D
Министерство здравоохранения РФ опубликовало клинические рекомендации по лечению вирусного гепатита D у взрослых. Подробно изучаем…
Остались вопросы? Получите ответ на форуме
Имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста.
