Оценка замещений, связанных с резистентностью к NS3 (RAS)

Введение

Примерно 71 миллион человек во всем мире инфицированы вирусом гепатита С (ВГС), согласно оценкам. Ежегодное число смертей, связанных с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой, составляет около 400 тысяч. Важным клиническим аспектом гепатита С, наблюдаемым примерно у 85% пациентов. Является высокий уровень прогрессирования ассоциированных с ним хронических заболеваний. При этом, у значительной части пациентов наблюдается высокий риск развития фиброза печени. Это в конечном итоге приводит к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК). Сегодня ВГС классифицируется по семи генотипам (1–7) и 67 подтипам. Наиболее распространенными подтипами в странах Европы и Северной Америки являются 1a и 1b.

До 2011 года терапия хронического гепатита С основывалась на различных вариантах комбинации пегилированного интерферона и рибавирина. Пег-ИФН / РБВ — длительному лечению, которое, помимо тяжелых нежелательных побочных эффектов, не давало однозначно обнадеживающих результатов достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО). В связи с этим, в центре внимания исследователей и разработчиков лекарственных средств последнего десятилетия стало создание препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). Современные достижения по изучению жизненного цикла вируса в линиях клеточных культур стали важной вехой в понимании механизмов функционирования и проникновения ВГС.

Благодаря трехмерному компьютерному моделированию вирусных белков было разработано несколько молекул, способных к специфическому и избирательному ингибированию белков действующих на разных стадиях репликации. Это событие открыло эру противовирусных препаратов прямого действия (ПППД).

Цели ПППД

Среди основных мишеней для ПППД — сериновая протеаза NS3 ВГС. Белок, который образует нековалентный комплекс с NS4A и отвечает за расщепление неструктурной части транслированного вирусного полипротеина.

В 2013 году препараты первой волны и первого поколения, Телапревир и Боцепревир. Были первыми ингибиторами протеаз (ИП), включенными в бразильское клиническое руководство по лечению пациентов инфицированных 1 генотипом ВГС. Основываясь на этом клиническом руководстве 2013 года, Телапревир можно использовать для всех групп пациентов. Боцепревир назначали только пациентам с прогрессирующим фиброзом METAVIR F3-F4, которые проходили терапию впервые. Его сочетание с пег-ИФН / РБВ привело к росту частоты достижения УВО до 75%. Тем не менее, значительная частота возникновения побочных эффектов и неудовлетворительная эффективность в отношении 1 генотипа. Четко обусловили необходимость разработки новых соединений нацеленных на ингибирование разных вирусных белков. Совсем недавно специалисты включили новые препараты в клиническое руководство, и теперь их можно применять. Их можно назначать без сильного влияния со стороны анамнеза пациента.

Одобрение

На 2015 год для клинического применения в Бразилии были одобрены: Симепревир, препарат второй волны NS3/4A ИП первого поколения. Даклатасвир (ингибитор NS5A) и Софосбувир (ингибитор полимеразы NS5B). Различные сочетания данных препаратов, по сравнению с препаратами первой волны. Позволяет существенно расширить терапевтическое покрытие, по крайней мере на 1, 2 и 4 генотипы ВГС. Совсем недавно (2017 год) в Бразилии были лицензированы Паритапревир в комбинации с Омбитасвиром, Ритонавиром и Дасабувиром для лечения пациентов подтипа 1a без цирроза. И для пациентов подтипа 1b с компенсированным циррозом печени (Чайлд-Пью A). Клинический протокол для пациентов с 1 и 4 генотипом ВГС включил ИП второго поколения — Гразопревир в сочетании с Эльбасвиром. Пангенотипические ИП, такие как Глекапревир и Воксилапревир. На данный момент еще не прошли регистрацию в бразильском системе администрации лекарственных средств. Однако представляют многообещающую альтернативу для широкой группы пациентов, независимо от наличия цирроза печени и опыта предыдущего лечения.

Возникновение естественных замен, связанных с резистентностью к NS3 NSV, влияет на достижение вирусологического ответа при использовании комбинированной терапии на основе ПППД.

Для большинства ингибиторов протеазы NS3 частота естественного возникновения единичных RAS среди пациентов инфицированных 1 генотипом составляет от 0,1% до 3,1%. В тоже время пациенты, которые не продемонстрировали ответ на лечение Симепревиром имели мутации NS3 в положениях 80, 122, 155 и/или 168. Встречающаяся в естественных условиях резистентность отмечалась у 4,1–18,9% инфицированных пациентов с исходными мутациями NS3. Обнаружение резистентных вариантов 1 генотипа на начальном этапе. Может представлять важную информацию для более специфического и эффективного клинического ведения данной группы.

Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить распространенность встречающихся RAS в области сериновой протеазы NS3 среди пациентов инфицированных 1a и 1b подтипами ВГС.

Методы

В общей сложности 15 пациентов, принимавших Боцепревир / Телапревир, сдали 73 образца сыворотки крови. И у 58 пациентов ранее не получавших ПППД, до начала терапии Симепревиром, Даклатасвиром и/или Софосбувиром. Присутствие базовых резистентных замен (RAS) в сериновом протеазном домене NS3 анализировали секвенированием нуклеотидов с последующим аминокислотным удержанием.

Результаты

Общая распространенность RAS в этом исследовании составила 13,7% (10/73). Распространенность RAS для подтипа 1b ВГС составляла 17,4% (4/23), в то время как для подтипа 1a ВГС составляла 12% (6/50). Первичные мутации V36M/L и R155K наблюдались только у подтипа 1a, тогда как T54S и Q80K были обнаружены только у подтипа 1b. RAS V36M, который связан со снижением восприимчивости к ИП второго поколения, был наиболее частым в исследовании (6,9%; 5/73).

Обсуждение

В этом исследовании проанализировали 73 пациента, инфицированных подтипами 1a и 1b ВГС. Для того, чтобы выявить и оценить распространённость ранее описанных в литературе вариантов RAS. До конца 2015 года Телапревир и Боцепревир были единственными ИП доступными для лечения гепатита С в Бразилии. Однако лицензирование трех препаратов в 2015 году (Симепревир, Даклатасвир и Софосбувир) позволило использовать новые комбинированные варианты лечения. Рекомендуемые для пациентов без опыта предыдущего лечения заболеваний печени. ИП второй волны, такие как Симепревир, активно применяли в терапии, тогда как врачи использовали комбинацию Даклатасвира и Софосбувира как основную терапию для широкой группы пациентов независимо от анамнеза, включая тех с декомпенсированным циррозом. В последнее время специалисты включили в клинические протоколы для терапии 1 генотипа другие ИП — Паритапревир с Дасабувиром/Омбитасвиром и Гразопревир с Эльбасвиром.

Как и ожидалось, распространенность RAS среди пациентов прошедших лечение препаратами первого поколения без достижения УВО (Телапревир/Боцепревир) была существенно выше по сравнению с пациентами без опыта предыдущего лечения. Данные резистентные замены представляют собой отрицательный фактор прогноза при использовании новых ПППД. Записи в медицинской документации не описывают, какой период времени прошел до момента отбора образцов сыворотки у пациентов после неуспешного лечения препаратами первой волны. Тем не менее, на отсутствие ответа на ПППД ранее могли повлиять и другие факторы. Пациенты имели цирроз печени и высокую вирусную нагрузку на момент начала терапии.

Распространенность

Распространенность NS3 RAS во 2-й группе была ниже для 1a подтипа (5,6%) по сравнению с 1b подтипом (18,1%). Наличие резистентности у пациентов 1b подтипа, без опыта предыдущего лечения, свидетельствует инфецировании штаммами с первичной RAS. Учитывая обе группы, это исследование выявило более высокое распространение RAS в последовательностях 1b подтипа по сравнению с подтипом 1a (17,4% против 12%), что имеет явное отличие от наблюдений в предыдущем бразильском исследовании с участием доноров крови, где присутствие RAS в 1a подтипе был значительно выше, чем в 1b подтипе (20% против 8%). Это может быть связано с популяционными различиями (более 20% наших образцов были взяты у пациентов имевших опыт неудачного лечения ПППД).

Согласно обзору современной литературы, первичными мутациями устойчивости к различным ИП считаются V36M, T54S, Q80K и R155K. При этом, V36M и R155K могут снизить восприимчивость к недавно одобренным ИП Симепревиру, Паритапревиру и Гразопревиру. T54S связан с устойчивостью к препаратам первой волны — Телапревиру. В свою очередь, Q80K вызывает устойчивость к Симепревиру.

Предыдущий опыт лечения Телапревиром

Присутствие RAS V36M у четырех пациентов может быть связано с предыдущим опытом неудачного лечения Телапревиром. Выявление этой замены у одного пациента из 2 группы предположило первичную инфекцию с лекарственно-устойчивым вариантом. Комбинированную терапию с ИП нового поколения не следует назначать всем пяти пациентам с RAS V36M. Поскольку мутация V36M вызывает устойчивость к большинству одобренных ингибиторов NS3.

Мы выбрали для этой группы пациентов лечение Софосбувиром в сочетании с Даклатасвиром. И все пять пациентов достигли УВО спустя 12 недель после завершения терапии. В рамках данного исследования мы провели ретроспективный анализ. Для того, чтобы определить распространённость мутаций резистентности среди пациентов, получавших Телапревир. И выявили мутацию V36M у 28 из 232 (12%) пациентов, не прошедших успешную терапию этим препаратом. Барнард определил варианты мутаций устойчивости среди пациентов с 1а подтипом, не отвечающих на тройную терапию с Боцепревиром/пег-ИФН/РБВ. И пришел к выводу, что V36M может быть основной причиной неудачи при с использованием ИП первой волны.

Результаты

Результаты данного исследования продемонстрировали, что мутации V36M были обнаружены у всех групп пациентов включенных в исследование независимо от предыдущего опыта лечения. Это обуславливает важность постепенного прекращения использования ИП первого поколения с целью минимизации риска возникновения резистентности. И улучшения достижения УВО для пациентов.

Исследователи выявили мутацию RAS T54S только у одного пациента из 2 группы, инфицированного подтипом 1b. Ранее учёные доказали, что эта мутация вызывает устойчивость к Боцепревиру и Телапревиру, но не к Симепревиру. Это подтвердилось: пациент достиг УВО после 12 недель терапии Симепревиром. Кроме того, как ранее также сообщалась в предыдущих исследованиях, наблюдается низкая распространенность RAS T54S (4,6%) среди пациентов Бразилии, ранее не получавших лечение ПППД.

Исследование RAS Q80K

В настоящем исследовании RAS Q80K не наблюдался в изолятах 1a подтипа. И был обнаружен только в одном образце 1b подтипа у пациента 2 группы с компенсированным циррозом печени, сахарным диабетом 2 типа и системной артериальной гипертензией. В 2016 году этот пациент не имел явных клинических симптомов. И принял решение не использовать для лечения доступные на тот момент варианты ПППД. Q80K чаще всего наблюдается у изолятов 1a подтипа и редко выявляется у 1b подтипа. Исследования показали высокую распространенность мутации Q80K в США (37–47%). Сарразин  оценивал исходную RAS3 NS3 среди группы 467 пациентов. Результаты по полиморфизму Q80 продемонстрировали высокую распространенность среди пациентов с опытном лечения ИП (110/265; 41,5%). И пациентов, не получавших ИП (93/202; 46%). В отличие от информации из других стран, распространенность Q80K в Бразилии низкая.

RAS R155K связан с устойчивостью к ИП первой и второй волны. Наше исследование демонстрирует более высокую частоту неуспешного лечения для пациентов с 1a подтипом по сравнению с 1b подтипом. Сарразин описал, что комбинация замен V36M+R155K обуславливает высокую устойчивость к Телапревиру. Исследователи описали профиль резистентности к ИП in vitro и установили, что локус F43 связан с устойчивостью к Симепревиру. У одного из пациентов второй группы, инфицированного подтипом 1b. Они выявили RAS Q80H, который может существенно снижать восприимчивость к Симепревиру. Для этого пациента врачи выбрали схему терапии с использованием Боцепревира, на который мутация Q80H не оказывает влияния. И после лечения пациент достиг УВО.

Устойчивость к Боцепревиру

В настоящем исследовании были идентифицированы замены V36L, F43V и Q80H. RAS V36L связан с устойчивостью к Боцепревиру. Кроме того, в 2015 году произошли изменения в Бразильском национальном руководстве по клинической практике лечения гепатита С. Где более не учитывались комбинированные методы лечения с применением Боцепревира или Телапревира в качестве основного варианта лечения ВГС. После идентификации RAS V36L у пациента с 1а подтипом ВГС из 2 группы была начата 12-недельная терапия Симепревиром. Поскольку V36L не оказывает влияние на восприимчивость к  этому препарату, УВО был достигнут без осложнений.

Анализ мутаций, связанных с вариантами резистентности, среди пациентов, инфицированных 1b подтипом ВГС. Показал наличие RAS F43V у пациента ранее не проходившего лечения ПППД. Насколько нам известно, это первое сообщение об обнаружении данной мутации в естественных условиях. Исследователи описали профиль резистентности к ИП in vitro. И установили, что локус F43 связан с устойчивостью к Симепревиру. У одного из пациентов второй группы, инфицированного подтипом 1b, они выявили RAS Q80H. Он может существенно снижать восприимчивость к Симепревиру. Для этого пациента врачи выбрали схему терапии с использованием Боцепревира. На который мутация Q80H не оказывает влияния. И после лечения пациент достиг УВО.

В заключение следует отметить, что генетические данные о штаммах ВГС, циркулирующих в Бразилии, о которых сообщалось в этом исследовании, указывают на то, что применение Симепревира, Паритапревира, Асунапревира и Гразопревира имеет высокую эффективности в нашей стране. Генетический барьер устойчивости к ИП может варьироваться не только в зависимости от разных генотипов, но и их специфических полиморфизмов; следовательно, это исследование будет способствовать изучению влияния RAS на применяемые в Бразилии варианты терапии 1a и 1b подтипов ВГС, что крайне важно для успешного лечения в случае использования ИП первого и второго поколений.

Источник:

«Prevalence of baseline NS3 resistance-associated substitutions (RASs) on treatment with protease inhibitors in patients infected with HCV genotype 1»

Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology

15 March 2019

Коллектив авторов:

1. Vanessa Duarte Costa, Nathália Delvaux, Carlos Eduardo Brandão-Mello и другие
2. Laboratório de Hepatites Virais, Instituto Oswaldo Cruz, FIOCRUZ, avenida Brasil, 4365 – Manguinhos, 21040-900, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
3. Hospital Universitário Gaffrée & Guinle, UNIRIO, R. Mariz e Barros, 775 – Maracanã, 20270-001, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
4. Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, INI/FIOCRUZ, avenida Brasil, 4365 – Manguinhos, 21040-360, Rio de Janeiro, RJ, Brazil

"Моя Печень" в ВКонтакте и Telegram

Гепатит С – это серьёзное вирусное заболевание, поражающее печень. Для многих пациентов диагноз становится испытанием не только физическим, но и эмоциональным. Однако благодаря современным технологиям люди, столкнувшиеся с этим недугом, могут найти поддержку и полезную информацию в закрытых сообществах, таких как закрытая группа в Telegram