Курация младенца с острым лимфобластным лейкозом и гепатитом С

Введение

Острая лимфобластная лейкемия (ОЛЛ) является достаточно редким заболеванием у детей в возрасте до года и составляет примерно 2,5-5% всех детей с ОЛЛ. Ребенок с ОЛЛ может иметь значительные риски, что наиболее важно из-за замены в гене смешанной линии (MLL): 75% всех замен гена MLL у всех новорожденных расположены на хромосоме 11q23, что дает основания предполагать негативный прогноз с выживаемостью на уровне 28-36%.

Недавние исследования показывают, что распространенность гепатита C у детей с ОЛЛ достаточно высока. Так, исследование в Чили выявило наличие РНК вируса гепатита C (ВГС) у 4 из 34 детей с ОЛЛ, которые можно было бы объяснить иммуносупрессией и переливанием крови.

В современной литературе нет информации о лечении гепатита С в детском возрасте. В данной статье мы сообщим об опыте курации ВГС положительного младенца, у которого была диагностирована острая лимфобластная лейкемия.

 

 

Клинический случай

В наш медицинский центр привезли 9-месячного мальчика, который был болен около месяца, а его состояние характеризовалось незначительной лихорадкой, синяками и ушибами по всему телу, отсутствием аппетита и значительной слабостью. Первоначальная диагностика сделанная в больнице общей практики показала Hb 9,6 г/дл, количество WBC 5,5×10^9/л и тромбоциты на уровне 23×10^9/л с небольшим количеством атипичных клеток на периферическом мазке. Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило умеренную спленомегалию и брыжеечную лимфаденопатию. Аспирация костного мозга, выполненная в реферальном центре, показала количество бластных клеток на уровне 30%. Во время пребывания в больнице ему перелили одну единицу эритроцитарной массы.

По прибытию в профильный центр мы отметили, что ребенок был афебрилен, явно визуально выделяющуюся на фоне тела брюшную полость с массивной гепатоспленомегалией и генерализованной лимфаденопатией. Исследования показали, что Hb составляет 8 г/дл, WBC – 204×10^9/л с 80% бластных клеток и тромбоцитами на уровне 26×10^9/л. Функциональное тестирование печени (LFTs) показало SGPT 209 МЕ/л, билирубин 0,6 мг/дл и нормальный уровень ГГТ. Исследования иммунофенотипирования показали, что CD19, CD22, CCD79a, CD45 и CD34 положительны, CD10 и 20 отрицательны, что вполне соответствует ОЛЛ B. Дальнейшая цитогенетическая диагностика включала анализ FISH, который обнаружил транслокацию 11q23 в 93% ядер. ВГС был выявлен рутинным скринингом. Серологический анализ на поверхностный антиген гепатита В и ВИЧ были отрицательными. Последующее определение РНК ВГС была положительной, а объективные данные вирусной нагрузки составили 7136180 МЕ/мл при 3 генотипе. Оба родителя имели отрицательный ПЦР диагностики ВГС.

Злокачественные клетки были обнаружены в цереброспинальной жидкости. Оценка риска дала промежуточный результат, исходя из возраста (> 90 дней), а так же наличия перегруппировки MLL. В соответствии с принятым протоколом терапии детской онкологии была начата индукционная терапия, которая предполагала в начальном периоде применение преднизолона длительностью 8 дней, за которыми следовал дексаметазон, винкристин, даунорубицин, аспарагиназа и цитарабин. Во время индукционной терапии у ребенка развилась тяжелая нейтропения, сепсис, тифилит и грибковая инфекция, что потребовало лечения антибиотиками широкого спектра действия и противогрибковыми препаратами в условиях отделения интенсивной терапии педиатрических больных. Лечение интерферонами или противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) было отложено педиатрической гастроэнтерологической группой из-за отсутствия доказательств эффективности использования и профиля безопасности у детей до одного года. Кроме того, опыт лечения детей с талассемией и хроническим гепатитом С, перенесшим трансплантацию костного мозга, не показал ухудшения или клинической фульминантной печеночной недостаточности, поэтому было решено контролировать клинический статус и LFT, продолжать химиотерапию и не проводить активное лечение гепатита C. SGPT увеличился до 226 МЕ/л, а билирубин до 2,5г/дл, позже показатели нормализовались. В конце 5-недельной индукции оценивали статус и обнаружили, что костный мозг находится в морфологической ремиссии.

 

 

Дискуссия

Из семи генотипов, описанных для вируса гепатита С, генотип 3 более всего распространен в Южной и Юго-Восточной Азии, тогда как генотип 1 остается наиболее распространен во всем мире. Инфицирование гепатитом С чаще всего происходит вертикальным образом и наблюдается у 5% младенцев, рожденных от матерей с ВГС. В таких случаях, согласно принятым в Пакистане протоколам, лечение откладывается по меньшей мере до трехлетнего возраста, поскольку 20-40% инфицированных детей с генотипом 3 имеют спонтанное самоизлечение. Другим достаточно распространенным способом передачи ВГС в развивающихся странах среди детей более позднего возраста является обрезание.

Противовирусные препараты прямого действия произвели революцию в лечении гепатита. Применение у взрослых длительностью от 12 или 24 недель позволяет получить устойчивый вирусологический ответ (УВО) около 90-95%. Создание пан-генотипических комбинированных препаратов, в том числе сочетание Sofosbuvir и Velpatasavir, еще больше улучшило показатели УВО для 3 генотипа. У взрослых одновременное лечение гепатита С совместно с проведением химиотерапии ранее было исключено из-за большей общей токсичности, связанной с химиотерапией, однако недавнее проспективное исследование дало многообещающие результаты — клинические исходы одновременного использования ПППД с химиотерапией не ухудшали профиль безопасности и позволяли получить УВО на уровне 95%. Это потенциально открывает новые возможности в лечении активного гепатита при проведении химиотерапии.

Ранее, лечение гепатита С у детей в возрасте от 3 до 17 лет проводилось традиционной терапией с пэгилированным интерфероном и рибавирином в течение 48 недель, что давало УВО 44-59% для 1 генотипа и 90% для 2 и 3 генотипа. Согласно общепринятому мнению, в данном случае детям с лейкемией для минимизации побочных эффектов вместо традиционной терапии на основе интерферона должна применяться терапия с помощью ПППД после ее окончательного одобрения. Фазы II/III клинических испытаний для установления безопасности Sofosbuvir + Ribavirin у детей с 2 и 3 генотипами, и Ledipasavir + Sofosbuvir (+/-Ribavirin) продолжались во время курации нашего пациента. Однако, уже в первом опубликованном исследовании после завершения фазы II у подростков, было явно видно, что использование Sofosbuvir + Ribavirin давало УВО на уровне 100% у пациентов с 2 генотипом ВГС и 97% у пациентов с 3 генотипом.

В одиночном отчете было описано применение Ledipasavir + Sofosbuvir у 4-летнего ребенка с 1 генотипом ВГС во время поддерживающей терапии направленной против ОЛЛ, в то время как еще один отчет подробно объяснил использование Sofosbuvir + Simeprevir у 4-летнего ребенка после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В обоих случаях был достигнут УВО при минимальном количестве побочных эффектов. Наше решение не начинать терапию ВГС было основано прежде всего на отсутствии времени и необходимостью в первую очередь решить вопрос с ОЛЛ. Традиционная терапия, основанная на интерфероне, обещает адекватные показатели достижения УВО для 3 генотипа, но пролонгирование терапии, связанное с тяжелой миелосупрессией, может вызвать значительное повышение смертности среди детей с ослабленным иммунитетом. Одобренная в педиатрии терапия препаратами ПППД с расширением одобрения на конкретные группы пациентов, в том числе с имунносупрессией, может позволить нам экстраполировать данные и в самом ближайшем будущем проводить обособленный режим лечения для данных пациентов. Кроме того, в свете последних достижений, целесообразно рассмотреть возможность одновременной химиотерапии и ПППД терапии ВГС у пациентов, которые в ней нуждаются.

 

 

Источник:

Pediatric Hematology Oncology Journal. Volume 3, Issue 1, March 2018 , Pages 31-33

https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2468124517301110

 

Коллектив авторов:

Qurratulain Shahood, Ahmed Zehra, Fadoo Kamran, Sadiq Sadaf Altaf

Aga Khan University Hospital, Stadium Road 74800, Karachi, Pakistan

Оцените статью:
| Всего голосов: 0 Средняя оценка: 0
Курация младенца с острым лимфобластным лейкозом и гепатитом С

Поделитесь статьей в социальных сетях

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.