Введение
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) занимает около 5,4% всех видов онкологических заболеваний, главным образом связанных с хронической инфекцией ВГС или ВГВ. ГЦК, как правило, диагностируют у пациентов с циррозом печени и только в 10% случаев при не измененной паренхиме без выраженного фиброза. Оценка частоты возникновения ГЦК после достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) после терапии ВГС у пациентов без цирроза не получила широкого признания в настоящее время среди научного медицинского сообщества. Оценка распространенности ГЦК у пациентов достигших УВО с фиброзом от низкой до умеренной степени была представлена лишь немногими японскими работами.
Метастатическая болезнь, связанная с ГЦК, имеет очень низкий процент выживаемости, на текущий момент химиотерапия не в состоянии увеличить общую выживаемость, и большая часть пациентов страдают из-за очень низкого качества жизни.
В настоящее время возможность хирургического вмешательства с малоинвазивным подходом расширяет горизонты и дает возможность направления пациентов на повторные хирургические вмешательства.
Эта работа была подготовлена в соответствии с критериями SCARE.
Описание клинического случая
Мы описываем клинический случай с 62-летним мужчиной, которого направили на лечение в наше гепатологическое отделение в июле 2012 года. Он прошел лечение ВГС (генотип 1b) в 2007 году с помощью традиционной на тот момент терапии (пегелированный интерферон-α + рибавирин) и достиг УВО.
Узел ГЦК имел диаметр 3 см и располагался в VI сегменте печени, признаки отсутствия цирроза были получены на основании РМ- и КТ-сканирования, при этом уровень АФП сыворотки составлял 360,9 г/мл. Резекция печени была введена в сентябре 2012 года. Гистология выявила трабекулярную ГЦК T1 N0 M0, G2 (стадия I) в ткани печени с признаками умеренного фиброза (оценка IASL F2) и небольшой иммунной инфильтрацией (оценка IASL A1). Опухоль была инкапсулирована, без признаков сосудистых разрастаний или портального тромбоза, что дало основание предполагать её в качестве ранней стадии ГЦК. В декабре 2013 года КТ-сканирование показало новообразование в левом надпочечнике и одновременно с этим метастазы в грудной клетке, в тоже время уровень АФП в сыворотке неуклонно повышался (>1000 нг/мл). Мы запланировали хирургическое лечение метастазов надпочечников и высокоинтенсивную фокусную ультразвуковую терапию (HIFU) грудной стенки. Левая лапароскопическая адреналэктомия была выполнена в марте 2014 года, гистология подтвердила ее как вторичное новообразование. Поскольку терапия HIFU не удалась, в апреле пациенту было проведено иссечение метастазов грудной стенки. Команда нейрохирургов и торакальных хирургов произвела иссечение заднелатеральных правых ребер IV, V и VI заднебоковых правых ребер с поперечными отростками D4, D5 и D6, дорзальными мышцами и париетальным плевральным блоком. Была проведена адъювантная лучевая терапия (52 Грей).
В июне 2015 года уровень АФП в сыворотке снизился до 30,29 нг/мл, но в сентябре снова поднялся, что вместе с данными КТ, свидетельствовало о метастазировании. Пациент был переведен в отделение онкологии.
В ноябре 2015 года он начал проходить курс химиотерапии Nexavar® (сорафениб — МНН действующего вещества), однако ему пришлось приостановить терапию через 6 недель ввиду непереносимости побочных эффектов. В мае 2016 года была необходима новая лапароскопическая адреналэктомия для резекции нового метастаза надпочечника. Далее проводилась паллиативная терапия и в этот период пациент поддерживал активный образ жизни. В январе 2017 года уровень АФП в сыворотке составил 3464 нг/мл., после чего было выполнено ПЭТ- и КТ-сканирование всего тела, было обнаружено парамедианное поражение передней поверхности правой крестцовой кости с частичной инфильтрацией в мозговой отдел кости. При этом пациент имел жалобы на нарушение функций правой ноги при ходьбе и боль.
К опухоли диаметром 4 см подошли лапароскопически, а после получения доступа криоаблировали. Гистологическое исследование подтвердило ГЦК.
В июне RM-сканирование показало небольшое количество злокачественных остатков в месте криотерапии. После чего пациенту назначили терапию заряженными частицами —ионами углерода (Hadron Therapy) в центре CNAO (Павия).
После проведения вышеупомянутой терапии поражение остатками злокачественного новообразования показало значительное объемное снижение через три месяца после операции. Дальнейшее сокращение объема пораженной ткани и отсутствие метастаз в других местах отмечалось спустя восемь месяцев.
Все пораженные участки были удалены, при этом по данным гистологического исследования это оказалась метастатическая трабекулярная гепатоцеллюлярная карцинома (G2).
В настоящее время, после 6-летнего лечения метастатического заболевания вызванного ГЦК, пациент поддерживает активный образ жизни и занимается спортом, не испытывает болевых ощущений, и, на данный момент, не требуется проведения медицинских вмешательств для лечения остаточных поражений. Однако, ввиду того что мы ожидаем дальнейшего прогрессирования данного заболевания, необходимо продолжать тщательное наблюдение за состоянием пациента.
Обсуждение
За последние десятилетия увеличилось количество проведенных хирургических резекций для лечения метастатических заболеваний вызванных ГЦК.
В настоящее время этот вариант терапии является частью подходов в онкологии, который приводит к значительному улучшению долговременных прогнозов выживаемости пациентов и качества их жизни. Малоинвазивные процедуры расширили охват пациентов для повторного оперативного вмешательства, что не было доступно ранее.
Исследования, проведенные в Японии, демонстрируют значительную корреляцию между степенью фиброза печени до терапии ВГС и развитием ГЦК. Эти наблюдения подтверждают наш тезис о том, что цирроз печени не является абсолютно необходимым фактором для развития ГЦК. Сама по себе ВГС инфекция может вызывать достаточные изменения в механизмах контроля клеточного цикла, что потенциально обуславливает увеличение риска появления злокачественных новообразований.
Мы отметили, что метастатические клетки имеют странные пути миграции; все метастазы были в забрюшинных органах, поэтому опухоль, возможно, распространялась через коллатеральную венозную систему. Это совершенно нетрадиционный путь распространения, тем более что пациент подвергся радикальному удалению ГЦК на ранней стадии в умеренно-фиброзной печени.
Метастазы ГЦК чаще встречались в легких (58%), лимфатических узлах (53%) и костной ткани (28%). Надпочечники являются необычными местами для обнаружения метастаз ГЦК (11%). В нашем случае у нас были рецидивы ГЦК в надпочечниках, в первом случае — контралатеральные, во втором — омолатеральные. Все злокачественные рецидивы показали существенное повышение уровня АФП в сыворотке, позволяющий использовать его в качестве маркера рецидива. Адреналэктомия, выполняемая лапароскопическим методом, позволяет существенно снизить послеоперационный дискомфорт, продолжительность пребывания в стационаре и финансовые затраты по сравнению с традиционной открытой адреналэктомией. В результате данный метод стал предпочтительным для доброкачественных опухолей. Однако в последнее время в некоторых сериях исследований сообщается о безопасности применения и отсутствии онкологических рецидивов с минимальным воздействием даже при злокачественных и метастатических поражениях надпочечников. Тщательный выбор пациентов, предоперационная постановка, уважение принципов, принятых в современной онкологии, являются важными факторами при выборе лапароскопического подхода в хирургии для первичных и вторичных злокачественных образований надпочечников. Сокращение послеоперационного пребывания, быстрое восстановление, позитивный долгосрочный прогноз общей выживаемости являются факторами, которые могут существенно повлиять на выбор хирурга.
Отказ пациента от химиотерапии препаратом Nexavar® (сорафениб) из-за тяжелых побочных эффектов (поражения кожи и дыхательной системы) позволил принять решение о проведении малоинвазивного хирургического вмешательства.
Другим необычным лапароскопическим методом лечения, который мы применили для данного пациента, была криотерапия крестцовой кости. Многие исследования показали, что проведение абляции метастатических поражений кости может значительно и достаточно стойко уменьшать болевой симптом. Этот лапароскопический метод вместе с мобилизацией смежных сосудов и структур позволил безопасно выполнять криоаблацию метастатического новообразования.
Пациент также подвергался экспериментальной терапии облучением заряженными частицами ионами углерода (Hadron Therapy), что оказалась намного более эффективно, чем классическая лучевая терапия, о чем сообщается в клинических испытаниях II фазы для ГЦК. Кроме того, данная методика показала поразительный результат для ГЦК как при первичных, так и метастатических поражениях с локальными контрольными показателями выживаемости 81% через 5 лет и низким уровнем риска.
Рутинный контроль злокачественных новообразований, отсутствие цирроза, достижение УВО, хорошие физическая форма и сильная воля пациента привели к его зачислению в список экспериментальной терапии в нашем гепатологическом отделении. Хирургическое лечение с помощью малоинвазивного подхода позволило снизить хирургический стресс, обеспечило быстрое послеоперационное выздоровление и скорое возвращение к нормальной жизни.
Вывод
Этот отчет о клиническом случае способствует повышению осведомленности о возможном развитии ГЦК среди пациентов, которые достигли УВО после терапии ВГС и при этом не имеют цирроза печени.
Таким образом, мы предлагаем продолжить долгосрочный контроль и наблюдение после достижения пациентом УВО.
Источник:
«Case-report: Metastases in a low-stage middle-graded HCC in cleared HCV infection, non-cirrhotic liver: Surgical therapy»
International Journal of Surgery Case Reports
Volume 47, 2018 , Pages 19-21
https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2018.04.013
Коллектив авторов:
Stefania Brozzetti, Simone Bini, Katia Fazzi, Leonardo Luca Chiarella,VirginiaCeccarossi,Chiara De Lucia, Giorgio De Toma.
Pietro Valdoni Surgery Department, University of Rome “La Sapienza”, Rome, Italy
Имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста
