Печеночная энцефалопатия (ПЭП) является распространенным осложнением цирроза печени. От 10% до 14% пациентов с циррозом печени имеют явную печеночную энцефалопатию на момент первичной диагностики заболевания печени [1]. У людей с декомпенсированным циррозом печени распространенность явной печеночной энцефалопатии составляет 20-30% [2-5]. У пациентов с циррозом печени, у которых нет признаков психоневрологического расстройства, риск развития эпизода явной ПЭП в течение 5 лет после начала заболевания варьируется от 5% до 25%, в зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска; кумулятивная частота ПЭП достигает 40% [6, 7]. Распространенность минимальной ПЭП, у пациентов с предшествующими эпизодами явной ПЭП, вероятно, превышает 50% [8, 9].
Наличие ПЭП, как минимальной, так и явной, связано со значительным ухудшением выполнения сложных задач, в том числе таких как вождение автомобиля, и негативным последствиями для качества жизни [10] и безопасности [11]. Кроме того, наличие явной ПЭП у людей, ожидающих трансплантации печени. Оказывает негативное влияние на нейрокогнитивную функцию после трансплантации и на выживаемость. Однолетняя выживаемость у таких пациентов с ПЭП составляет 36%, 5-летняя – 15% [12], в то время как вероятность выживания после первого эпизода печеночной энцефалопатии составляет 42% в течение 1 года и падает до 23% в течение 3 лет [13].
Диагностика ПЭП
К сожалению, не существует золотого стандарта для диагностики ПЭП. Вместе с тем, существует ряд отдельных методик, оценивающих различные аспекты функционирования ЦНС, которые могут использоваться как по отдельности, так и в комбинации [7, 14, 15]. Доступные рекомендации по тестированию носят в определенной степени ограниченный характер и различают тестирование в клинических и исследовательских целях [7, 16]. На практике выбор инструментов оценки выраженности ПЭП в значительной степени определяется такими факторами, как простота использования, доступность и стоимость.
У пациентов с явной печеночной энцефалопатией психический статус часто оценивают с использованием критериев Уэст-Хейвена [17], а уровни сознания оценивают с помощью шкалы комы Глазго [18]. Обнаружение минимальных степеней изменения психического статуса часто затруднено, а воспроизводимость методик относительно невелика. Рекомендуется использовать как минимум 2 проверенных теста.
Пациенты с минимальной ПЭП не обнаруживают клинически значимых психоневрологических изменений. Это затрудняет проведение клинических исследований у этой группы больных.
Ввиду трудностей, обнаруженных при выявлении явной печеночной энцефалопатии I степени, было предложено объединить пациентов с минимальными изменениями и I степенью изменения в одну группу — «скрытую» печеночную энцефалопатию [19, 20].
Психометрические тесты
Пациенты с ПЭП демонстрируют ряд нейропсихометрических нарушений. Ни один из применяющихся в настоящее время тестов не является специфическим для диагностики этого состояния. По этой причине тестовые наборы, как правило, более надежны, чем одиночные тесты. И, как правило, более тесно связаны с функциональным состоянием больного.
Из этих тестовых наборов наиболее известной и наиболее достоверной является Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) [21, 22], которая включает 5 бумажных карандашных тестов. Тестовый набор PHES в настоящее время рекомендуется в качестве «лучшего клинического стандарта» для оценки психометрического статуса у пациентов с циррозом печени [16]. Первая группа – это тесты связывания чисел (тест Reitan), тест с числовыми символами. Вторая – тест линий или лабиринт, тест обведения пунктирных фигур, складывание простых фигур из кубиков и спичек. Тесты первой группы направлены на определение быстроты познавательной деятельности. То тесты второй группы – на определение быстроты и точности тонкой моторики.
Психометрические тесты — это хорошо известные тесты для диагностики минимальной ПЭП. Поскольку они легко выполняются и не требуют сложных инструментов, с одной стороны. Но они требуют значительной двигательной активности и четких нормативных значений для контроля, с другой.
Компьютерные психометрические тесты могут позволить более точную количественную оценку времени реакции и более точное тестирование, но требуют дальнейшей валидации [23].
Критическая частота слияния мерцания (КЧСМ)
Критическая частота слияния мерцания – это тест, основанный на восприятии света как мерцания или слияния мерцания при изменении его частоты [24]. Он оценивает способность визуальной дискриминации и общее возбуждение. Результаты имеют диагностическую и прогностическую достоверность [25-27]. Тестирование требует неповрежденного бинокулярного зрения, специального оборудования и нормального цветового зрения.
Ингибирующий контрольный тест
Тест подавляющего контроля представляет собой компьютеризированный хронометрический тест внимания и подавления реакции. Его описывают во многих научных работах со ссылкой на сайт с www.hecme.tv. Пациентам показывают серию случайных букв и просят ответить на заранее определенные последовательности, обозначенные как мишени или приманки. Ответы с низким и высоким приманками указывают на низкую производительность [28]. Тест имеет большую диагностическую полезность, если количество приманок (ингибирующая способность) регулируется целевой точностью (способность к вниманию) [29]. Результаты имеют диагностическую и прогностическую достоверность. Данные теста должны быть скорректированы с учетом возраста и уровня образования, и существует эффект обучения. Тест считается трудным для выполнения как здоровыми субъектами, так и пациентами с циррозом печени, что потенциально ограничивает его полезность [30].
Stroop Test
Тест Stroop основан на различиях времени распознавания цветовых раздражителей в зависимости от того, как они представлены. Тест оценивает психомоторную скорость и когнитивную гибкость. На результаты теста влияет ряд факторов, включая возраст, пол и образование; нормативные показатели доступны в Соединенных Штатах [31].
Scan тест
Пакет Scan или тест Штернберга – это компьютеризированная тестовая система, основанная на задаче памяти для распознавания цифр. Он оценивает когнитивное внимание, психомоторную скорость и рабочую память на 3 уровнях возрастающей сложности. Программное обеспечение для сканирования предоставляет Z-оценку, основанную на времени реакции и ошибках. С поправкой на возраст и образование. Диагностическая и прогностическая достоверность пакета Scan продолжает уточняться [32].
Электроэнцефалограмма
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) отражает активность корковых нейронов. Процедура записи не требует участия в процессе пациента и не зависит от эффектов обучения – проблем, которые мешают другим методам оценки [33]. Основной характеристикой ЭЭГ этого состояния является прогрессирующее замедление средней частоты, но оно не является специфическим, поскольку аналогичные изменения могут наблюдаться при других метаболических и медикаментозных энцефалопатиях [34]. Дальнейшее развитие технологии ЭЭГ, вероятно, позволит получить более качественные и информативные данные. Появление недорогих беспроводных гарнитур может способствовать более широкому использованию этой техники [35]. Чувствительность ЭЭГ в выявлении латентной ПЭП низкая – около 30%.
Вызванные потенциалы головного мозга (ВП). Это более чувствительный, чем ЭЭГ, метод выявления латентной ПЭП. Основные изменения касаются замедления интерпиковых латентностей. В исследованиях последних лет как более чувствительный и специфичный признан метод регистрации зрительных ВП Р-300 (чувствительность около 80%).
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)
Чувствительный метод выявления латентно ПЭП и оценки степени тяжести ПЭП. Отмечается повышение интенсивности сигнала Т1 базальных ганглиев и белого вещества головного мозга. Также снижение отношения миоинозитол/креатин (отражает снижение синтеза АТФ). И повышение пика глутамина в сером и белом веществе головного мозга (свидетельствует о его отеке). Выраженность этих изменений коррелирует со степенью тяжести ПЭП. Чувствительность в выявлении латентно ПЭП приближается к 90–100%. Однако, данный метод не применяется в повседневной практике [36].
Качество жизни, связанное со здоровьем, и аспекты повседневной жизни
Качество жизни, связанное со здоровьем, можно оценить с помощью ряда общих инструментов, таких как Sickness Impact Profile (SIP) [37] и SF-36 из 36 вопросов [38], или более конкретный Вопросник по хроническим заболеваниям печени [39].
Методика Sickness Impact Profile (SIP) состоит из 136 вопросов, которые отражают 12 категорий качества жизни. Методика оценивает качество жизни, соответствующее состоянию больного на день обследования. В результате расчетов получают показатель для каждой категории и интегральный показатель качества жизни. Более высокие значения показателей соответствуют более низкому качеству жизни.
Методика Medical Outcomes Study 36-Item Short Form health survey (SF-36) была создана в США. Вопросник SF-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий качества жизни. В результате расчетов получают показатели качества жизни отдельно для каждой из 8 категорий, имеющие значение от 0 до 100. Причем более высокий показатель указывает на более высокий уровень.
Эти вопросники имеют свои достоинства, но их нелегко применять. Напротив, европейский вопросник качества жизни-5 (EQ-5D) [40] и визуальная аналоговая шкала (ВАШ), хотя и не специфичны для конкретного заболевания, но стандартизированы; EQ-5D прост в комплектации и дает единое значение индекса, которое можно сравнить с социальными нормами, действующими в конкретной стране.
Таким образом, печеночная энцефалопатия – это нейрокогнитивная дисфункция, которая в разной степени выраженности встречается у пациентов с циррозом печени. К сожалению, пациенты с минимальной ПЭП не воспринимают всерьез свои психометрические нарушения. А сохранение коммуникативных навыков, отсутствие явных клинически значимых симптомов. И затрудняют выявление их простым опросом на приеме врача или по месту работы. И некоторые врачи недооценивают важности именно минимальных проявлений энцефалопатии. Преувеличивая значение сложности диагностики, ограниченный бюджет времени при общении пациента. И врача в амбулаторном звене здравоохранения. Вместе с тем, ранняя и эффективная терапии при заболеваниях печени имеет решающее значение в максимальном продлении функционирования пациента как полноценного члена нашего общества.
Автор и источник:
- Захаренко С.М. https://vrachirf.ru/main