Печеночная энцефалопатия (ПЭП) является распространенным осложнением цирроза печени. От 10% до 14% пациентов с циррозом печени имеют явную печеночную энцефалопатию на момент первичной диагностики заболевания печени [1]. У людей с декомпенсированным циррозом печени распространенность явной печеночной энцефалопатии составляет 20-30% [2-5]. У пациентов с циррозом печени, у которых нет признаков психоневрологического расстройства, риск развития эпизода явной ПЭП в течение 5 лет после начала заболевания варьируется от 5% до 25%, в зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска; кумулятивная частота ПЭП достигает 40% [6, 7]. Распространенность минимальной ПЭП, у пациентов с предшествующими эпизодами явной ПЭП, вероятно, превышает 50% [8, 9].
Наличие ПЭП, как минимальной, так и явной, связано со значительным ухудшением выполнения сложных задач, в том числе таких как вождение автомобиля, и негативным последствиями для качества жизни [10] и безопасности [11]. Кроме того, наличие явной ПЭП у людей, ожидающих трансплантации печени, оказывает негативное влияние на нейрокогнитивную функцию после трансплантации и на выживаемость. Однолетняя выживаемость у таких пациентов с ПЭП составляет 36%, 5-летняя – 15% [12], в то время как вероятность выживания после первого эпизода печеночной энцефалопатии составляет 42% в течение 1 года и падает до 23% в течение 3 лет [13].
К сожалению, не существует золотого стандарта для диагностики ПЭП. Вместе с тем, существует ряд отдельных методик, оценивающих различные аспекты функционирования ЦНС, которые могут использоваться как по отдельности, так и в комбинации [7, 14, 15]. Доступные рекомендации по тестированию носят в определенной степени ограниченный характер и различают тестирование в клинических и исследовательских целях [7, 16]. На практике выбор инструментов оценки выраженности ПЭП в значительной степени определяется такими факторами, как простота использования, доступность и стоимость.
У пациентов с явной печеночной энцефалопатией психический статус часто оценивают с использованием критериев Уэст-Хейвена [17], а уровни сознания оценивают с помощью шкалы комы Глазго [18]. Обнаружение минимальных степеней изменения психического статуса часто затруднено, а воспроизводимость методик относительно невелика. Рекомендуется использовать как минимум 2 проверенных теста.
Пациенты с минимальной ПЭП не обнаруживают клинически значимых психоневрологических изменений; что затрудняет проведение клинических исследований у этой группы больных.
Ввиду трудностей, обнаруженных при выявлении явной печеночной энцефалопатии I степени, было предложено объединить пациентов с минимальными изменениями и I степенью изменения в одну группу — «скрытую» печеночную энцефалопатию [19, 20].
Психометрические тесты
Пациенты с ПЭП демонстрируют ряд нейропсихометрических нарушений. Ни один из применяющихся в настоящее время тестов не является специфическим для диагностики этого состояния. По этой причине тестовые наборы, как правило, более надежны, чем одиночные тесты, и, как правило, более тесно связаны с функциональным состоянием больного.
Из этих тестовых наборов наиболее известной и наиболее достоверной является Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) [21, 22], которая включает 5 бумажных карандашных тестов. Тестовый набор PHES в настоящее время рекомендуется в качестве «лучшего клинического стандарта» для оценки психометрического статуса у пациентов с циррозом печени [16]. Первая группа – это тесты связывания чисел (тест Reitan), тест с числовыми символами, вторая – тест линий или лабиринт, тест обведения пунктирных фигур, складывание простых фигур из кубиков и спичек. Тесты первой группы направлены на определение быстроты познавательной деятельности, то тесты второй группы – на определение быстроты и точности тонкой моторики.
Психометрические тесты — это хорошо известные тесты для диагностики минимальной ПЭП, поскольку они легко выполняются и не требуют сложных инструментов, с одной стороны, но они требуют значительной двигательной активности и четких нормативных значений для контроля, с другой.
Компьютерные психометрические тесты могут позволить более точную количественную оценку времени реакции и более точное тестирование, но требуют дальнейшей валидации [23].
Критическая частота слияния мерцания (КЧСМ)
Критическая частота слияния мерцания – это тест, основанный на восприятии света как мерцания или слияния мерцания при изменении его частоты [24]. Он оценивает способность визуальной дискриминации и общее возбуждение. Результаты имеют диагностическую и прогностическую достоверность [25-27]. Тестирование требует неповрежденного бинокулярного зрения, специального оборудования и нормального цветового зрения.
Ингибирующий контрольный тест
Тест подавляющего контроля представляет собой компьютеризированный хронометрический тест внимания и подавления реакции. Его описывают во многих научных работах со ссылкой на сайт с www.hecme.tv. Пациентам показывают серию случайных букв и просят ответить на заранее определенные последовательности, обозначенные как мишени или приманки. Ответы с низким и высоким приманками указывают на низкую производительность [28]. Тест имеет большую диагностическую полезность, если количество приманок (ингибирующая способность) регулируется целевой точностью (способность к вниманию) [29]. Результаты имеют диагностическую и прогностическую достоверность. Данные теста должны быть скорректированы с учетом возраста и уровня образования, и существует эффект обучения. Тест считается трудным для выполнения как здоровыми субъектами, так и пациентами с циррозом печени, что потенциально ограничивает его полезность [30].
Stroop Test
Тест Stroop основан на различиях времени распознавания цветовых раздражителей в зависимости от того, как они представлены. Тест оценивает психомоторную скорость и когнитивную гибкость. На результаты теста влияет ряд факторов, включая возраст, пол и образование; нормативные показатели доступны в Соединенных Штатах [31].
Scan тест
Пакет Scan или тест Штернберга – это компьютеризированная тестовая система, основанная на задаче памяти для распознавания цифр. Он оценивает когнитивное внимание, психомоторную скорость и рабочую память на 3 уровнях возрастающей сложности. Программное обеспечение для сканирования предоставляет Z-оценку, основанную на времени реакции и ошибках, с поправкой на возраст и образование. Диагностическая и прогностическая достоверность пакета Scan продолжает уточняться [32].
Электроэнцефалограмма
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) отражает активность корковых нейронов. Процедура записи не требует участия в процессе пациента и не зависит от эффектов обучения – проблем, которые мешают другим методам оценки [33]. Основной характеристикой ЭЭГ этого состояния является прогрессирующее замедление средней частоты, но оно не является специфическим, поскольку аналогичные изменения могут наблюдаться при других метаболических и медикаментозных энцефалопатиях [34]. Дальнейшее развитие технологии ЭЭГ, вероятно, позволит получить более качественные и информативные данные. Появление недорогих беспроводных гарнитур может способствовать более широкому использованию этой техники [35]. Чувствительность ЭЭГ в выявлении латентной ПЭП низкая – около 30%.
Вызванные потенциалы головного мозга (ВП). Это более чувствительный, чем ЭЭГ, метод выявления латентной ПЭП. Основные изменения касаются замедления интерпиковых латентностей. В исследованиях последних лет как более чувствительный и специфичный признан метод регистрации зрительных ВП Р-300 (чувствительность около 80%).
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)
Чувствительный метод выявления латентно ПЭП и оценки степени тяжести ПЭП. Отмечается повышение интенсивности сигнала Т1 базальных ганглиев и белого вещества головного мозга, а также снижение отношения миоинозитол/креатин (отражает снижение синтеза АТФ) и повышение пика глутамина в сером и белом веществе головного мозга (свидетельствует о его отеке). Выраженность этих изменений коррелирует со степенью тяжести ПЭП, а чувствительность в выявлении латентно ПЭП приближается к 90–100%. Однако, данный метод не применяется в повседневной практике [36].
Качество жизни, связанное со здоровьем, и аспекты повседневной жизни
Качество жизни, связанное со здоровьем, можно оценить с помощью ряда общих инструментов, таких как Sickness Impact Profile (SIP) [37] и SF-36 из 36 вопросов [38], или более конкретный Вопросник по хроническим заболеваниям печени [39].
Методика Sickness Impact Profile (SIP) состоит из 136 вопросов, которые отражают 12 категорий качества жизни. Методика оценивает качество жизни, соответствующее состоянию больного на день обследования. В результате расчетов получают показатель для каждой категории и интегральный показатель качества жизни. Более высокие значения показателей соответствуют более низкому качеству жизни.
Методика Medical Outcomes Study 36-Item Short Form health survey (SF-36) была создана в США. Вопросник SF-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий качества жизни. В результате расчетов получают показатели качества жизни отдельно для каждой из 8 категорий, имеющие значение от 0 до 100, причем более высокий показатель указывает на более высокий уровень.
Эти вопросники имеют свои достоинства, но их нелегко применять. Напротив, европейский вопросник качества жизни-5 (EQ-5D) [40] и визуальная аналоговая шкала (ВАШ), хотя и не специфичны для конкретного заболевания, но стандартизированы; EQ-5D прост в комплектации и дает единое значение индекса, которое можно сравнить с социальными нормами, действующими в конкретной стране.
Таким образом, печеночная энцефалопатия – это нейрокогнитивная дисфункция, которая в разной степени выраженности встречается у пациентов с циррозом печени. К сожалению, пациенты с минимальной ПЭП не воспринимают всерьез свои психометрические нарушения, а сохранение коммуникативных навыков, отсутствие явных клинически значимых симптомов и затрудняют выявление их простым опросом на приеме врача или по месту работы. И некоторые врачи недооценивают важности именно минимальных проявлений энцефалопатии, преувеличивая значение сложности диагностики, ограниченный бюджет времени при общении пациента и врача в амбулаторном звене здравоохранения. Вместе с тем, ранняя и эффективная терапии при заболеваниях печени имеет решающее значение в максимальном продлении функционирования пациента как полноценного члена нашего общества.
Автор и источник:
- Захаренко С.М. https://vrachirf.ru/main
Список использованной литературы:
1. Saunders J.B., Walters J.R., Davies A.P., Paton, A. A 20-year prospective study of cirrhosis. BMJ. 1981; 282: 263–266.
2. D’Amico G., Morabito A., Pagliaro L., Marubini, E. Survival and prognostic indicators in compensated and decompensated cirrhosis. Dig Dis Sci. 1986; 31: 468–475.
3. de Jongh F.E., Janssen H.L., de Man R.A., Hop W.C., Schalm S.W., van Blankenstein M. Survival and prognostic indicators in hepatitis B surface antigen-positive cirrhosis of the liver. Gastroenterology. 1992; 103: 1630–1635.
4. Zipprich A., Garcia-Tsao G., Rogowski S., Fleig W.E., Seufferlein T., Dollinger M.M. Prognostic indicators of survival in patients with compensated and decompensated cirrhosis. Liver Int. 2012; 32: 1407–141
5. Di Pascoli M., Ceranto E., De Nardi P. et al. Hospitalizations due to cirrhosis: clinical aspects in a large cohort of Italian patients and cost analysis report. Dig Dis. 2017; 35: 433–438.
6. Randolph C., Hilsabeck R., Kato A. et al. Neuropsychological assessment of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver Int. 2009; 29: 629–635.
7. Bajaj J.S., Córdoba J., Mullen K.D. et al. The design of clinical trials in hepatic encephalopathy — an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33: 739–74
8. Sharma P. Minimal hepatic encephalopathy. J Assoc Phys India. 2009; 57: 760–763. Lauridsen M.M., Jepsen P., Vilstrup H. Critical flicker frequency and continuous reaction times for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy: a comparative study of 154 patients with liver disease. Metab Brain Dis. 2011; 26: 135–139.
9. Mina A., Moran S., Ortiz-Olvera N., Mera R., Uribe M. Prevalence of minimal hepatic encephalopathy and quality of life in patients with decompensated cirrhosis. Hepatol Res. 2014; 44: E92–E9
10. Groeneweg M., Quero J.C., De Bruijn I. et al. Subclinical hepatic encephalopathy impairs daily functioning. Hepatology. 1998; 28: 45–49.
11. Roman, E., Córdoba, J., Torrens, M. et al. Minimal hepatic encephalopathy is associated with falls. Am J Gastroenterol. 2011; 106: 476–482.
12. Jepsen P., Ott P., Andersen P.K., Sørensen H.T., Vilstrup H. The clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study. Hepatology. 2010; 51: 1675–1682.
13. Bustamante J., Rimola A., Ventura P.J. et al. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. J Hepatol. 1999; 30: 890–895.
14. Montagnese S., Amodio P., Morgan M.Y. Methods for diagnosing hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a multidimensional approach. Metab Brain Dis. 2004; 19: 281–312.
15. Morgan M.Y. Hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. in: J.S. Dooley, A.S.F. Lok, G. Garcia-Tsao, M. Pinzani (Eds.) Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System. 13th ed. Wiley-Blackwell, Oxford; 2018: 151–179.
16. Vilstrup H., Amodio P., Bajaj J. et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the American association for the study of liver diseases and the European association for the study of the liver. Hepatology. 2014; 60: 715–735.
17. Conn, H.O., Leevy, C.M., Vlahcevic, Z.R. et al. Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. A double blind controlled trial. Gastroenterology. 1977; 72: 573–583.
18. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2: 81–84.
19. Montagnese S., Balistreri E., Schiff S. et al. Covert hepatic encephalopathy: agreement and predictive validity of different indices. World J Gastroenterol. 2014; 20: 15756–15762.
20. Zacharias H.D., Jackson C.D., Morgan M.Y., Olesen S.S. Letter: stepwise diagnosis in covert hepatic encephalopathy — critical flicker frequency and MELD-score as a first-step approach. Replication and pitfalls. Aliment Pharmacol Ther. 2017; 45: 187–189.
21. Schomerus H., Hamster W. Neuropsychological aspects of portal–systemic encephalopathy. Metab Brain Dis. 1998; 13: 361–377.
22. Weissenborn K., Ennen J.C., Schomerus H., Rückert N., Hecker H. Neuropsychological characterization of hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2001; 34: 768–773.
23. Morgan M.Y., Amodio P., Cook N.A. et al. Qualifying and quantifying minimal hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis. 2016; 31: 1217–1229.
24. Kircheis G., Wettstein M., Timmermann L., Schnitzler A., Häussinger D. Critical flicker frequency for quantification of low-grade hepatic encephalopathy. Hepatology. 2002; 35: 357–366.
25. Kircheis G., Bode J.G., Hilger N., Kramer T., Schnitzler A., Häussinger D. Diagnostic and prognostic values of critical flicker frequency determination as new diagnostic tool for objective HE evaluation in patients undergoing TIPS implantation. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 21: 1383–1394.
26. Ampuero J., Simón M., Montoliú C. et al. Minimal hepatic encephalopathy and critical flicker frequency are associated with survival of patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2015; 149: 1483–1489.
27. Torlot F.J., McPhail M.J., Taylor-Robinson S.D. Meta-analysis: the diagnostic accuracy of critical flicker frequency in minimal hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 527–536.
28. ajaj J.S., Hafeezullah M., Franco J. et al. Inhibitory control test for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology. 2008; 135: 1591–1600.
30. Amodio P., Ridola L., Schiff S. et al. Improving detection of minimal hepatic encephalopathy using the inhibitory control task. Gastroenterology. 2010; 139: 510–518.
31. Sharma P., Kumar A., Singh S., Tyagi P., Kumar A. Inhibitory control test, critical flicker frequency, and psychometric tests in the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy in cirrhosis. Saudi J Gastroenterol. 2013; 19: 40–44.
32. Allampati S., Duarte-Rojo A., Thacker L.R. et al. Diagnosis of minimal hepatic encephalopathy using Stroop EncephalApp: a multicenter US-Based, norm-based study. Am J Gastroenterol. 2016; 111: 78–86.
33. Montagnese S., Schiff S., Turco M. et al. Simple tools for complex syndromes: a three-level difficulty test for hepatic encephalopathy. Dig Liver Dis. 2012; 44: 957–960.
34. Guérit J.-M., Amantini A., Fischer C. et al. Neurophysiological investigations of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver Int. 2009; 29: 789–796.
35. Kaplan P.W. The EEG in metabolic encephalopathy and coma. J Clin Neurophysiol. 2004; 21: 307–318.
36. Schiff S., Casa M., Di Caro V. et al. A low-cost, user-friendly electroencephalographic recording system for the assessment of hepatic encephalopathy. Hepatology. 2016; 63: 1651–1659.
37. Радченко В.Г. Печеночная энцефалопатия и дисбиоз толстой кишки: возможные подходы к коррекции : усовершенств. мед. технология : [метод. рек.] / [разраб. В. Г. Радченко и др.]. – Санкт-Петербург, 2011. – 52 с. :ил.
38. Bergner M., Bobbitt R.A., Carter W.B., Gilson B.S. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care. 1981; 19: 787–805.
39. Ware J.E. Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey. I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992; 30: 473–483.
40. Younossi Z.M., Guyatt G., Kiwi M., Boparai N., King D. Development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease. Gut. 1999; 45: 295–300.
41. EuroQol Group. EuroQol—a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy. 1990; 16: 199–208.
