В конце декабря 2020 года Минздрав РФ утвердил клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых» и «ВИЧ-инфекция у детей». В чём отличия обновленных рекомендаций от версии 2017-года? Расскажем в кратком обзоре.
Общая информация по лечению
Добавлены разъяснения к рекомендации проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией: «Начало AРТ следует рекомендовать независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки, т. к. применение АРТ уменьшает системное воспаление и снижает риск заболеваний».
Появилось важное уточнение о незамедлительном назначении АРТ при беременности: «Рекомендуется у беременных считать критерием начала АРТ лабораторное подтверждение инфицирования ВИЧ для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ. Не рекомендуется при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ у беременных женщин откладывать начало АРТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации, для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ»
Исключена рекомендация отложить начало АРТ при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости.
Добавлены критерии мониторинга состояния костной ткани и побочных эффектов лечения:
- исследование уровня общего кальция в крови – каждые 12 месяцев
- определение фосфатов в крови – каждые 12 месяцев
- исследование уровня витамина Д в плазме крови.
Впервые упомянуты критерии проведения теста на резистентность до начала лечения: «До начала АРТ рекомендуется провести анализ на генотипическую резистентность, желательно сразу после постановки диагноза ВИЧ; или до начала АРТ всем пациентам в регионах с распространенностью резистентности более 10%; при наличии высокого риска первичной резистентности к ННИОТ вследствие широкого применения данной группы препаратов в регионе».
Обновлен перечень препаратов, которые не рекомендуются к применению при определённых условиях:
Долутегравир не рекомендован женщинам в 1м триместре беременности: «При назначении долутегравира женщинам фертильного возраста провести тест на беременность в связи с возможным повышением риска развития дефектов нервной трубки плода. Препарат долутегравир показал высокую эффективность и безопасность при применении во время беременности, но вместе с тем женщины должны быть информированы о возможном повышении риска развития дефектов нервной трубки (с момента зачатия до 8-9 недель беременности)».
Не рекомендуется использовать комбинацию препаратов абакавир/ламивудин/зидовудин по причине низкой эффективности, риска развития резистентности.
Выбор схем АРТ
Теперь для предпочтительной схемы АРТ первого ряда для взрослых рекомендовано три варианта:
- эфавиренз + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.
- долутегравир + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.
- элсульфавирин + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.
Напомним, что ранее в качестве предпочтительной схемы АРТ был рекомендован только эфавиренз.
Долутегравир указан как один из вариантов при назначении АРТ первого ряда, что соответствует мировым тенденциям в применении АРТ. Однако включение в предпочтительную схему АРТ первого ряда элсульфавирина вызывает определенное беспокойство с учетом опасений, которые ранее высказывали представители пациентских организаций и ряд клиницистов в отношении того, что препарат ещё недостаточно исследован по ряду показателей (прим.: элсульфавирин зарегистрирован в России в 2017 году).
В качестве альтернативных схем первого ряда указаны только два варианта схем:
- долутегравир + ламивудин + абакавир
- эфавиренз 400 мг + ламивудин + тенофовир
Указано, что эфавиренз в дозе 400 мг однократно в сутки может быть назначен в составе альтернативной схемы АРТ в связи с его лучшей переносимостью по сравнению с эфавирензом в дозе 600 мг, меньшим риском прекращения лечения из-за побочных эффектов при сравнимой эффективности по подавлению ВН. Ранее эфавиренз 400 мг упоминался лишь как возможная опция для лечения взрослых. Так же говорится, что «эфавиренз в дозе 400 мг однократно в сутки, может быть назначен всем, за исключением пациентов с туберкулёзом, получающих туберкулостатики, и беременных (вследствие недостаточной изученности фармакокинетики редуцированной дозы у пациентов этих групп)».
Добавлено важное замечание про эфавиренз: «Не рекомендуется назначать эфавиренз в дозе 400 мг или 600 мг в регионах с высокой (более 10%) распространённостью первичной лекарственной резистентности к ННИОТ во избежание неэффективности проводимой терапии». Кроме того, при старте АРТ схемой, содержащей в составе эфавиренз, рекомендовано проведение теста на резистентность всем пациентам в регионах с высоким уровнем резистентности (более 10%) для предупреждения первичной неэффективности АРТ.
Невирапин исключен из рекомендованных препаратов первого ряда.
Впервые говорится, что не рекомендуется использовать диданозин в виду его высокой токсичности.
В перечень упрощенных режимов, которые допускается использовать в рамках оптимизации лечения, добавлен долутегравир + ламивудин.
Среди АРВ-препаратов для особых случаев, которые рекомендуется использовать при невозможности применения предпочтительных и альтернативных схем, впервые указаны такие современные препараты, как доравирин, а также комбинированные препараты элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат, биктегравир/ эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат, доравирин/ламивудин/тенофовир.
Сроки плановых обследований у пациентов, получающих АРТ, остались без изменений.
Перебои
Впервые включена рекомендация по бесперебойному лекарственному обеспечению.
Профилактика
Добавлен раздел, посвященный профилактике ВИЧ-инфекции, с указанием мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление ВИЧ-инфекции.
В данном разделе подробно прописаны механизмы назначения и проведения постконтактной профилактики (ПКП), которая рекомендована «для экстренной профилактики заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ-инфекцией».
Прочее
Добавлены разделы: «Лечение вторичных и сопутствующих заболеваний при ВИЧ-инфекции» и «Патологоанатомическая диагностика».
Источник: https://itpcru.org/2021/01/09/utverzhdeny-novye-klinicheskie-rekomendaczii-minzdrava-rossii-vich-infekcziya-u-vzroslyh-i-vich-infekcziya-u-detej/
Остались вопросы? Получите ответ на форуме
Имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста.
