Зарубежные клинические рекомендации по диабетологии 

Диабетическая стопа: рекомендации по подбору обуви

Врачи и медицинские сестры, оказывающие медицинскую помощь пациентам с сахарным диабетом, должны:

• советовать своим пациентам носить обувь, которая подходит для их стоп, защищает ноги от травм и при носке принимает форму их ног;
• советовать своим пациентам всегда носить с обувью носки для того, чтобы уменьшить трение и риск мозолей, повреждения кожи;
• информировать пациентов, их родственников и опекунов о важности ношения соответствующей обуви для предотвращения изъязвления стопы;
• информировать пациентов с промежуточным или высоким риском развития диабетической язвы на стопе о том, что для подбора обуви необходимо обращаться к подготовленному специалисту;
• объяснять пациентам с промежуточным или высоким риском развития диабетической язвы на стопе, что необходимо носить удобную специально подобранную обувь в любое время, как в помещении, так и на открытом воздухе;
• мотивировать пациентов с промежуточным или высоким риском развития диабетической язвы на стопе (или их родственников и опекунов) осматривать обувь каждый раз перед тем, как ее надеть, чтобы убедиться, что в обуви нет посторонних предметов или нет нарушения целостности обуви (дыры, рваные поверхности); и осматривать ноги каждый раз, когда снимается обувь, для того, чтобы убедиться, что при ношении обуви нет признаков аномального давления, травмы стопы, нарушения целостности кожных покровов или изъязвления;
• если у пациента имеется деформация стопы или предъязвенное поражение кожи, целесообразно рекомендовать носить обувь медицинского класса, которая может включать заказные ортезы или стельки на заказ;
• если у пациента проводилось лечение по поводу язвы стопы и достигнуто ее заживление, рекомендуйте ношение обуви медицинского класса, сделанной по индивидуальному заказу или со стельками, которые продемонстрировали эффект снятия давления на области подошвы в зонах повышенного риска;
• проверяйте обувь каждые три месяца, чтобы убедиться, что она подходит, защищает и поддерживает ногу;
• для людей с диабетическими язвами стопы обувь рекомендуется не для лечения; специальная обувь рекомендуется для уменьшения давления на области язв, что способствует заживлению этих язв.

Применение девайсов в лечении сахарного диабета

Непрерывная подкожная инсулиновая инфузионная терапия может безопасно и эффективно использоваться у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа (СД 1 типа) с целью достижения целевого гликемического контроля (B).

Инсулиновая помпа может помочь уменьшить риск и частоту случаев гипогликемии (B).

Инсулиновые помпы уменьшают риск и частоту хронических осложнений СД 1-го типа у подростков и пациентов молодого возраста по сравнению с ежедневной многоразовой инъекционной терапией даже при сопоставимых уровнях гликированного гемоглобина (HbA1c) (B).

Инсулиновая помпа подходит для подростков и пациентов молодого возраста с диабетом независимо от возраста (B).

Неисправности приборов для инфузии могут быть во всех устройствах, они должны распознаваться на ранней стадии, чтобы избежать эпизодов диабетического кетоацидоза (B).

Система непрерывного определения уровня глюкозы (Continuous Glucose Monitoring –CGM) в реальном времени может эффективно использоваться для снижения уровня HbA1c, достижения целевого уровня HbA1с, ограничивая вариабельность уровня глюкозы (как при использовании инсулиновых помп, так и в случае применения нескольких ежедневных инъекций) и увеличения времени гликемии в целевом диапазоне в педиатрической популяции лиц с СД 1-го типа (A).

Кроме определения уровня HbA применение технологий CGM возможно с целью оценки клинически значимой вариабельности гликемии и определения продолжительности периодов различных значений гликемии. Определяют продолжительность периода, в течение которого уровни гликемии близки к целевым значениям [70-180 мг / дл (3,9-10,0 ммоль / л)], период с уровнем гипогликемии (уровень 1: < 70-54 мг / дл ( < 3.9-3.0 ммоль/л ) и уровень 2: < 54 мг / дл ( < 3,0 ммоль / л)] и длительность гипергликемии во времени [уровень 1: > 180 мг / дл (> 10 ммоль / л) и уровень 2: > 250 мг / дл ( > 13,9 ммоль / л)] (E).

В режиме реального времени CGM можно эффективно использовать для уменьшения частоты легкой и умеренной гипогликемии и сокращения времени, проведенного пациентом в состоянии гипогликемии (B).

Эффективность CGM у детей и подростков с СД 1-го типа в значительной степени зависит от функционирования сенсорного датчика (А).

Прерывистое, ретроспективное использование CGM или применение в режиме реального времени может быть полезно для диагностических целей и для оценки уровня гликемии при изменении режима, тактики лечения (C).

Использование периодически просматриваемой системы CGM (isCGM) в педиатрической популяции безопасно (C).

Применение инсулиновой помпы с непрерывным мониторированием уровня глюкозы в режиме реального времени (Sensor augmented pump – SAP) имеет преимущества у детей и подростков над тактикой ежедневной многоразовой инъекционной терапией в сочетании с самоконтролем уровня глюкозы в крови для снижения уровня HbA1c без увеличения риска /эпизодов умеренной гипогликемии или тяжелой гипогликемии (A).

Системы Low glucose suspend – LGS (обеспечивают автоматическое прекращение подачи инсулина при уровне гликемии ниже установленного предела) снижают тяжесть и продолжительность гипогликемии, не приводя к ухудшению гликемического контроля по данным уровня HbA1c (A).

Предиктивные системы (Predictive low glucose suspend – PLGS) могут предотвращать эпизоды гипогликемии и, как было показано, снижают проявления гипогликемии (B).

Автоматизированные системы доставки инсулина (замкнутая петля) увеличивают длительность периодов пребывания в «целевом уровне гликемии», включая минимизацию гипогликемии и гипергликемии (А).

Коммерческая доступность автоматизированных систем доставки инсулина в настоящее время ограничена, но в ближайшем будущем ожидается улучшение доступа пациентов к этим системам.

Автоматизированные системы доставки инсулина оказались особенно полезными для достижения целевого контроля гликемии в течение ночи (А).

Существует широкий спектр приложений для сотовых телефонов для оказания помощи пациентам с сахарным диабетом. Выявлено, что применение приложений (Bant, Glooko, mySugr, One Drop, and Tidepool) эффективно для достижения целевых уровней гликемии для взрослых пациентов с сахарным диабетом типа 2, но не диабета типа 1 (A).

Болюс-калькуляторы, установленные либо в инсулиновых насосах, либо в виде телефонных приложений у пациентов, которые используют режимы многоразового введения инсулина, помогают пациентам с сахарным диабетом в определении углеводного обмена и коррекции дозы инсулина. Их применение улучшает гликемический контроль у пациентов с СД 1-го типа, и их применение должно поощряться у всех пациентов (B).

Автоматизированная алгоритмическая настройка параметров инсулиновой помпы с разомкнутым контуром и параметрами дозирования инсулина – это новая область исследований и клинической помощи в области технологий лечения сахарного диабета (E). Первая такая система Advisor Pro (DreamMed Diabetes LTD, Petach Tikva, Israel) получила одобрение регулирующих органов.

Рутинное применение «диабетических девайсов» (мониторы глюкозы крови, инсулиновые помпы или CGM) связано с улучшенным контролем гликемии, хотя частота их применения чрезвычайно низкая (C).

Телемедицина может помочь улучшить гликемический контроль и увеличить частоту посещений пациентов с сахарным диабетом, живущих в отдаленных или сельских районах (C).

Установление реалистичных ожиданий интеграции технологий, помогающих в лечении сахарного диабета, имеет первостепенное значение для успеха пациентов по мере внедрения новых технологий (B).

Важнейшее значение имеет идентификация и консультирование для устранения потенциальных барьеров на пути внедрения новых технологий или непрерывного использования устройств (B).

Скрининг на наличие сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете

Целями скрининга являются увеличение ожидаемой продолжительности жизни и улучшение качества жизни путем предотвращения инфаркта миокарда и сердечной недостаточности через раннее выявление значимого сердечно-сосудистого заболевания.

В целом скрининг на любое заболевание рассматривается как хорошая клиническая практика только тогда, когда есть и доступно эффективное лечение для конкретного заболевания.

Результаты исследований (в рекомендациях подробно анализируются и предоставляются ссылки на исследования) подтверждают, что до настоящего времени нет доказанных признаков (критериев), на основании которых можно было бы рекомендовать выявление ишемии миокарда у бессимптомных пациентов с сахарным диабетом в повседневной практике. Однако, когда есть клинические подозрения на наличие сердечно-сосудистых заболеваний, можно использовать различные подходы. И в данных рекомендациях многие позиции основаны на консенсусе мнения экспертов.

Рекомендации

1. ЭКГ в покое рекомендуется выполнять каждые 3–5 лет у лиц с сахарным диабетом и наличием любого из следующих критериев [Класс D, Консенсус]:

• Возраст > 40 лет;
• Продолжительность диабета > 15 лет у старше > 30 лет;
• Органные поражения (наличие микрососудистых поражений);
• ≥ 1 фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (текущее курение, АГ, семейный анамнез сердечно-сосудистого события у родственника первой степени родства [мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет], ХБП, ожирение [ИМТ > 30 кг / м2], эректильная дисфункция);
• В возрасте > 40 лет, если планируется значительная и длительная физическая нагрузка, например участие в соревнованиях, бег на длинные дистанции, высокоинтенсивные физические тренировки.

2. Пациенты с сахарным диабетом должны пройти обследование на ИБС путем проведения стресс-теста ЭКГ в качестве первоначального теста, если присутствует любой из следующих симптомов/признаков:

• Типичные или атипичные сердечные симптомы (например, необъяснимая одышка, дискомфорт в грудной клетке) [Класс C, уровень 3 ];
• Признаки или симптомы коморбидных (по атеросклерозу) заболеваний;
  • Поражение периферических артерий (аномальный плече-лодыжечный индекс) [Уровень D, уровень 4 ].
  • Шумы над сонными артериями при аускультации [класс D, консенсус]
  • Транзиторная ишемическая атака [Класс D, консенсус]
• Инсульт [Класс D, консенсус];
• Выявление аномалий на ЭКГ в покое (например, патологический зубец Q) [класс D, консенсус];
• Коронарный кальций по Агатстону > 400 баллов [Класс D, консенсус].

3. Фармакологическая стресс-эхокардиография или другие методы визуализации рекомендуется провести пациентам, у которых выявлена патология на ЭКГ в состоянии покоя и которая исключает возможность/целесообразность проведения нагрузочного ЭКГ-теста (например, блокада ветвей левой ножки пучка или аномалий ST-T) [Класс D, консенсус]. Кроме того, фармакологическую стресс-эхокардиографию или другие методы визуализации рекомендуется провести пациентам, которые нуждаются в стресс-тестировании и не способны к физической нагрузке [класс C, уровень 3 (40)].

4. Пациентов с сахарным диабетом, у которых во время стресс-теста при низкой физической нагрузке ( <5 МЕТ) выявлена ишемия миокарда, рекомендуется направить на консультацию к специалисту по сердечно-сосудистым заболеваниям [Класс D, консенсус].

Ключевая информация для пациентов с сахарным диабетом:

Лица с СД имеют повышенный риск развития кардиальной патологии, которая часто развивается в более раннем возрасте, чем у лиц без диабета. Рекомендуется обсудить с врачом целесообразность скрининга на кардиальную патологию.

Особенности сахарного диабета 1-го типа

ССЗ при сахарном диабете 1-го типа отличается от сахарного диабета типа 2 не только тем, что они развиваются в более молодом возрасте, но также другим гендерным соотношением, более частым асимптомным течением и более тяжелым течением заболевания. У молодых людей с сахарным диабетом 1-го типа более высокая распространенность бессимптомного течения ИБС может быть связана с кардиальной автономной нейропатией. По сравнению с группой контроля (без диабета) у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа более выражено стенозирование коронарных артерий, с вовлечением всех 3 основных артерий и в сочетании с поражением дистального русла, что сопряжено с высоким риском неблагоприятных исходов и / или ранним развитием сердечной недостаточности.