Аннотация
Вирус гепатита С (ВГС) является одной из основных причин смертности во всем мире. Он может протекать в различных формах: как хронической, так и в виде острой инфекции. Кроме того, по примерным подсчетам, среди 80% пациентов инфицированных ВГС развивается хроническая форма заболевания, при этом у 15–30% развиваются множественные осложнения со стороны печени, в частности цирротические изменения или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).
Ранее, в качестве стандартного лечения, широко использовалась терапия на основе интерферона, которая была ассоциирована с низкой эффективностью и обладала негативным профилем безопасности, в то же время недавно внедренные в медицинскую практику схемы лечения без применения интерферона на основе противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) способны обеспечить устойчивый вирусологический ответ (УВО) в 95% пациентов. Безусловно, новые лекарственные средства и их совокупные свойства все еще не изучены должным образом, но совокупные данные весьма обнадеживают. В настоящее время имеется минимальный клинический опыт относительно подбора эффективного варианта лечения подходящего для тройной инфекции, то есть одновременное присутствие вирусного гепатита B (ВГB), ВГС и вируса гепатита E (ВГЕ).
В данной статье мы предлагаем хорошо переносимую схему лечения на основе софсобувира для пациентов инфицированных ВГB, ВГС и ВГЕ. Лечение софсобувиром, даклатасвиром, рибавирином и тенофовиром длительностью 12 недель привело к устойчивому вирусологическому ответу (УВО) и элиминации популяции ВГB, ВГС и ВГЕ у пациента с сопутствующим сахарным диабетом и бронхиальной астмой.
Введение
В эндемичных районах, таких как Пакистан, вирусный гепатит, в особенности ВГВ и ВГС, представляют собой серьезную проблему для системы общественного здравоохранения, главным образом в связи с отсутствием надлежащей безопасной медицинской практики, нарушения мер асептики и антисептики, что образует множество ятрогенных путей передачи инфекции. Было подсчитано, что 400 миллионов человек являются носителями ВГB, из которых 75% находятся в западной части Тихого океана и Азии. Ежегодно 1,4 миллиона человек умирают от цирроза печени, вызванного вирусным гепатитом. Существует пять основных типов вирусов гепатита: A, B, C, D и E. Вирус гепатита А (ВГА) и вирус гепатита Е (ВГЕ) передаются орально-фекальным путем, в то время как ВГB, ВГС и HDV преимущественно гемоконтактные инфекции.
Пациенты, инфицированные ВГB и ВГС, подвергаются существенно большему риску развития цирроза печени и ГЦК, по сравнению с моноинфекцией. В течение последнего десятилетия лечение ВГС эволюционировало от схем основанных на различных формах интерферона до различных комбинаций ПППД с пероральным приемом, которые включают в себя ингибиторы протеазы NS3, эффективные для 1, 4, 5 и 6 генотипов ВГС, ингибиторы NS5A для 1-6 генотипа ВГС и ингибиторы 1, 2, 3 и 4 NS5B для генотипа. Согласно предыдущим исследованиям, пациенты с коинфекцией ВГB/ВГС имели минимальный уровень ответа на терапию, проводимую интерфероном.
Несмотря на то, что ПППД существенно улучшили качество и результативность лечения ВГС, сообщалось о случаях реактивации ВГB у пациентов с коинфекцией ВГB/ВГС. Повышение уровня АЛТ также наблюдалось у пациентов с коинфекцией ВГB/ВГС после элименации ВГС. Кроме того, коинфекция ВГЕ вызывает значительное повышение активности АЛТ и АСТ. Предыдущие исследования не указывают на оптимизированный вариант лечения для тройной инфекции ВГB, ВГС и ВГЕ. В данном обзоре клинического случая мы представляем вашему вниманию вариант хорошо переносимой и эффективной схемы лечения, которая привела к быстрому клиренсу всех трех вирусов гепатита у пациента с сопутствующим сахарным диабетом и бронхиальной астмой.
Описание клинического случая
В государственную больницу сектора Лахора (Пакистан) службой экстренной медицинской помощи был доставлен 72-летний мужчина, у которого на протяжении месяца наблюдалась желтизна кожных покровов и склер, тошнота, рвота и выраженная астения. При дальнейшем выяснении, анамнез был отягощен длительным течением бронхиальной астмой и сахарным диабетом. При первичном осмотре и физикальном обследовании мы наблюдали температуру тела 98 °F (36,6 °C), артериальное давление 110/70 мм рт.ст., частоту пульса 73/мин и дыхания 20/мин. Соответствующие лабораторные данные показали значения АЛТ 1977 Ед/л, АСТ 1305 Ед/л, АЛП 129 Ед/л и общий билирубин 35,28 мг/дл.
Было произведено исследование на выявление всех видов вирусных гепатитов с использованием автоматизированной системы ПЦР диагностики Cepheid SmartCycler II Thermal Cycler в режиме реального времени. Установлено, что вирусная нагрузка ДНК ВГВ составляет 3,9*10Е4 МЕ/мл, а уровни РНК ВГС и РНК ВГЕ 4,6*10Е6 и 3,75*10Е3 МЕ/мл соответственно. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости показала увеличение селезенки и печени с умеренным асцитом. Согласно результатам пункционной биопсии печени, морфология была признана нормальной
Диагноз «цирроз вирусной этиологии» был поставлен на основании клинической картины и высокого уровня микросомальных антител. У данного пациента был определен 1А генотип ВГС, B и D генотипы ВГВ. Во время пребывания в стационаре был назначен Инсулин, Зопент (20 мг), Мотилиум (10 мг), Гепа Мерц, Дюфалак (10 мл) и небулайзер с Кленилом длительностью 15 суток, которые в последствии были отменены в связи с достижением положительного результата и стабилизации состояния пациента. В течение следующих 12 недель пациенту проводили лечение гепатита по схеме: Тенофовир (300 мг), Даклатасвир (600 мг), Софосбувир (400 мг) и Рибавирин.
В течение первых четырех недель пациент демонстрировал низкую динамику снижения вирусной нагрузки ВГB, тогда как произошла элиминация ВГЕ, а значение ВГС демонстрировало тенденцию к быстрому снижению вирусной нагрузки. В последующем, пациент достиг точки в которой вирусная нагрузка ВГB и вирусная нагрузка ВГС была ниже нижнего предела количественного определения нашего оборудования, т. е. менее 25 МЕ/мл на 12 неделе (таблица 1).
После завершения лечения, находясь на диспансерном наблюдении, пациент регулярно посещал наш лабораторный центр молекулярной диагностики и исследований в секторе Лахор для проведения рутинных исследований. В свою очередь, мы отметили, что спустя 48 недель после завершения лечения, пациент все еще демонстрировал стойкую авиремию в отношении тройной инфекции. Динамика вирусной нагрузки пациента в ответ на лечение показана на рис. 1.
Данный клинический случай отчетливо демонстрирует, что редкие варианты тройной инфекции вирусами гепатита (ВГС, ВГB и ВГЕ) в совокупности с циррозом печени и отягощенным анамнезом могут успешным образом поддаваться терапии без применения устаревших схем на основе интерферона.
Современные европейские рекомендации по лечению пациентов с вирусными гепатитами не определяют ни одного варианта лечения тройной инфекции. Несмотря на несколько исследований сообщавших о реактивации ВГB среди ВГB/ВГС-коинфицированных пациентов, отсутствуют однозначные доказательства данной проблемы, а механизм реактивации ВГB после лечения Софосбувиром все еще неизвестен. В отличие данных, отмеченных ранее различными авторами, это тематическое исследование и клинический случай определяет вариант потенциально эффективной, оптимальной и хорошо переносимой схемы лечения для пациентов с тройной инфекцией.
Вывод
Современная литература и различные источники подчеркивает озабоченность вопросом реактивации ВГB после успешной элиминации ВГС с использованием ПППД, при этом тяжесть проявлений при реактивации может варьировать от бессимптомного состояния до фульминантной печеночной недостаточности. Настоящее тематическое исследование и описание клинического случая показывает, что можно проводить успешное лечение тройной инфекции ВГB, ВГС и ВГЕ при помощи схемы с применением Софсобувира, Даклатасвира, Рибавирина и Тенофовира без риска реактивации ВГB.
Источник:
«Successful treatment of HBV, HCV, & HEV, with 12-week long use of tenofovir, sofosbuvir, daclatasvir, and ribavirin: A case report»
Journal of Infection and Public Health
Available online 21 June 2019
Автор:
Braira Wahid
Department of Life Sciences, School of Science, University of Management and Technology, C-II, Johar Town, Lahore, Pakistan
Имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста
