элстичность селезенки и печени

Введение

Наличие клинически значимой портальной гипертензии имеет важные прогностические последствия. В настоящее время в качестве нового неинвазивного метода для скрининга данной патологии широко используется определение эластичности селезенки (ЭС), которая, как правило, по своим значениям превосходит эластичность печени (ЭП). Несмотря на то, что эластография (TE) была первоначально разработана для измерения ЭП, она также может быть использована для оценки ЭС, оставляя те же ограничения, что и при эластографии печени: селезенка малого размера и высокая масса тела вследствие ожирения. Так как значения ЭС обычно выше, чем ЭП, верхний предел измерения устройства FibroScan® при 75 кПа достигается существенно быстрее, что привело к разработке технически модифицированного прототипа FibroScan с расширенным диапазоном измерений.

Однако меньше внимания уделяется ЭС в качестве диагностического параметра в зависимости от этиологии заболевания. Например, ЭП явно зависит от этиологии, которая приводит к отсечению значений соответствующей F4 или циррозу печени при различных значениях плотности для пациентов с вирусным гепатитом или холестатическим заболеванием печени. Несмотря на продолжающуюся дискуссию, было установлено, что воспаление является ключевым модификатором значений ЭП для общих заболеваний печени, таких как вирусный гепатит или алкогольное заболевание печени (АБП). Кроме того, было продемонстрировано, что разрешение воспаления приводит к снижению значения ЭП как при вирусном клиренсе у пациентов с вирусным гепатитом С (ВГС), так и при детоксикации у пациентов с АБП. При этом, среди пациентов проходящих противовирусную терапию препаратами прямого действия (ПППД), не совсем четко прослеживается в какой степени снижение значений ЛС связано с уменьшением или прекращением воспалительного процесса. Напротив, данные связанные с алкогольным заболеванием печени показывают более четкую картину: отказ от алкоголя менее чем на неделю может привести к полному разрешению воспаления, последующей нормализации аминотрансфераз и значений ЭП. Следовательно, нормализация значений ЭП за такой короткий период времени происходит исключительно за счет разрешения воспаления. Интересно, что в недавнем крупном многоцентровом исследовании с участием 2068 пациентов с подтвержденными при помощи пункционной биопсии диагнозами ВГС и АБП было продемонстрировано, что значения диагностического отсечения ЭП явно зависят от интенсивности воспаления измеряемого уровнем аспартатаминотрансферазы (АСТ). Кроме того, идентичные уровни АСТ вызывали гораздо более высокий рост ЭП и связанных с ним значением отсечения у пациентов с АБП, чем в группе пациентов с ВГС. Эти данные также согласуются с гистологически установленными сторонами воспаления. Таким образом, АБП характеризуется главным образом как дольковое заболевание, в то время как хронический гепатит С преимущественно рассматривается как портальное заболевание. Следовательно, было высказано предположение, что локализация воспаления и фиброза (портальный против долькового) может быть дополнительным критическим фактором определяющим интерпретацию значений ЭП.

По этой причине, в данном в многоцентровом проспективном исследовании мы стремились проанализировать и сравнить ЭС, длину селезенки (ДС) и ЭП у пациентов с портальной (ВГС) и лобулярной (АБП) хронической болезнью печени. Во-вторых, мы изучали изменения этих параметров в ответ на проводимое лечение. Наконец, на основе ретроспективной выборки с долгосрочным наблюдением мы проанализировали связь ДС и ЭП с клиническими конечными точками — декомпенсацией функций печени и терминальным исходом.

Существенные отличия эластичности селезенки и печени при АБП и ВГС в качестве фактора прогноза специфических осложнений

Методы

В данном многоцентровом исследовании значения ЭП и ЭС были проспективно оценены у 411 пациентов с алкогольным заболеванием печени (АБП) и вирусным гепатитом C (ВГС) с использованием FibroScan® (Echosens, Paris); также изучались изменения данных параметров в ответ на проводимое лечение (отмена алкоголя и детоксикация, лечение ВГС). ЭП и длина селезенки (ДС) были дополнительно проанализированы в ретроспективной выборке из 449 пациентов с достоверными данными долговременного наблюдения относительно декомпенсации и летальных исходов.

Результаты

Значения ЭС и ДС были значительно выше в группе пациентов с ВГС по сравнению с АБП (42,0 против 32,6 кПа, р = 0,0001, 15,6 против 11,9 см, р = 0,0001), несмотря на более низкое среднее значение ЭП в группе ВГС. Следовательно, отношение ЭС к ЭП и отношение ДС к ЭП были значительно выше при ВГС (3,8 против 1,72 и 1,46 против 0,86, р = 0,0001) не зависимо от стадии фиброза. Примечательно, что ДС линейно увеличивалась с ЭС, а соотношение между ЭС и ДС было идентичным в обоих группах. При этом, значения размеров печени было намного больше в группе АБП при сопоставимом ЭП. После проведенного лечения значение ЭП значительно снизилось в обоих группах без значительных изменений в отношении ЭС / ЭП. В прогностической группе поздних осложнений пациенты с АБП имели более высокие значения ЭП (30,5 против 21,3 кПа),  имели преимущественно желтуху (65,2%), в качестве основной причиной смерти  выступала печеночная недостаточность (p≪0,01). Напротив, при ВГС размер селезенки был больше (17,6 против 12,1 см), в то же время основной причиной декомпенсации (73,2%) и смерти (р = 0,001) выступало кровотечение из варикозно-расширенных вен.

Обсуждение

Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что неинвазивная оценка эластичности печени и селезенки выходит далеко за рамки простого определения стадии фиброза или прогнозирования портальной гипертензии. Скорее соотношение ЭС / ЭП, по-видимому, определяется гистологическим очагом воспаления и фиброза. Таким образом, портальное воспаление с лимфоидными агрегатами в портальных трактах является гистологическим характерным признаком хронического гепатита C на ранних стадиях. В отличие от этого, АБП обычно характеризуется лобулярным воспалением в 3 зоне ацинуса. Портальное воспаление при АБП будет наблюдаться только во время терминальной стадии заболевания. Установленные нами данные были подтверждены в предыдущих гистологических исследованиях нашей выборки пациентов с АБП. Кроме того, недавнее крупное многоцентровое исследование с участием 2068 пациентов с подтвержденным биопсией ВГС и АБП показало важные различия между обоими заболеваниями в отношении значений ЭП как реакции на воспаление. Соответственно, лобулярное воспаление при АБП должно вызывать более выраженное повышение значений ЛС за счет внутрипеченочных застойных явлений, сопоставимых с наблюдаемым при сердечной недостаточности. Напротив, поражение портального тракта при ВГС, должно оказывать меньшее влияние на значение ЭП, но более выраженное на формирование портальной гипертензии и ЭС.

Данный сценарий, кажется, подтверждается нашими выводами. Во-первых, значения ДС и ЭС, инвазивное измерение портального давления и осложнения портальной гипертензии всегда были выше и чаще встречались среди пациентов с ВГС. Во-вторых, физические размеры и эластичность печени явно различается между ВГС и АБП. Хотя во время прогрессирования фиброза физический размер печени непрерывно уменьшался у пациентов с ВГС, он скорее увеличивался у пациентов с АБП до значений ЭП равных 30 кПа и только после этого начал демонстрировать тенденцию к уменьшению. Кроме того, в отличие от печени, не было выявлено различий между ВГС и АБП в отношении физической длины и эластичности селезенки. Что удивительно, в качестве диагностического параметра ДС действовал почти так же хорошо, как ЭС при обоих патологиях, несмотря на другие факторы вызывающие спленомегалию: гемолиз или активация mTOR. Это имеет важное практическое значение, поскольку ДС можно легко оценить во время проведения общедоступной процедуры УЗИ брюшной полости.

Наши результаты также могут объяснить специфическую для данных патологий значения показателей фиброза. Например, показатель APRI, который широко используется для оценки фиброза при вирусном гепатите, плохо работает при АБП. В недавнем исследовании мы продемонстрировали, что уровень AST имеет тенденцию к постоянному росту при ВГС в зависимости от стадии фиброза, чего не наблюдается при АБП. Полученные результаты позволяют говорить о том, что портальное воспаление и связанный с ним фиброз преимущественно повышает портальное давление с последующим увеличением значения эластичности и физического размера селезенки с уменьшением количества тромбоцитов. Напротив, лобулярная АБП в первую очередь увеличивает ЭП, скорее всего, в связи с явлениями внутрипеченочного застоя, в то время как портальное давление увеличивается исключительно на поздних стадиях ассоциированных с декомпенсацией. Это подчеркивает тот факт, что фиброз не является однородной патологией, а показатели функциональной компенсации и эластичности сильно зависит от этиологии. В будущем, возможно это может привести к более специфической характеристике фиброза в зависимости от его этиологии.

Проведя анализ отдаленных последствий, мы также были удивлены, узнав, что осложнения и отдаленные последствия между группами пациентов с ВГС и АБП резко контрастируют и полностью соответствуют нашим выводам относительно ЭП и ЭС. Таким образом, кровотечение из варикозно-расширенных вен является наиболее распространенным признаком декомпенсации и причиной смерти у пациентов с ВГС, в то время как желтуха является наиболее распространенным признаком декомпенсации у пациентов с АБП. Возможность, оценка отношения значений ЭС/ЭП сможет помочь оптимизировать диагностику и прогнозировать специфические для печени осложнения, что весьма привлекательно ввиду общедоступности метода. Ввиду того, что не прослеживались совпадения отношения величин ЭС / ЭП между группами АБП и ВГС, соотношение ЭС / ЭП также может быть полезным в качестве инструмента для лучшего понимания употребления алкоголя среди пациентов с ВГС. Остается выяснить, будут ли другие заболевания печени, такие как синдром Бадда Киари, вирусный гепатит В и шистосомоз, вписываться в описанную выше картину соотношения величин. Впрочем, отдельные наблюдения, подчеркивают эту концепцию. К примеру, среди пациентов с застойными явлениями печени и сердечной недостаточностью часто наблюдаются значение уровня ЭП 75 кПа в отсутствие повышения ЭС, достигая отношения ЭС / ЭП 10 кПа / 75 кПа = 0,13. Напротив, тромбоз воротной вены может вызывать резкое повышение ЭС до 75 кПа при наличии почти нормального значения ЭП, соответствующего соотношению значений ЭС / ЭП. Таким образом, отношение ЭС / ЭП может быть весьма полезным и доступным инструментом для дополнительной диагностики заболеваний печени.

Безусловно, проведенное нами исследование имеет некоторые ограничения, которые следует принять во внимание. Следует отметить, что у нас не было гистологических образцов печени всех пациентов, а большей их части. Тем не менее, связь между показателями ЭП и показателей фиброза была установлена как для ВГС, так и для АБП. Также в процессе работы было использовано стандартное оборудование — обычный FibroScan Touch с 18% погрешностью измерения значения ЭС, что потенциально, может привести к смещению диапазонов при интерпретации данных. Также остается неясным, как иные доступные методы непрямой эластографии, такие как импульсная акустическая или магниторезонансная эластография, будут влиять на значения вышеупомянутых соотношений, поскольку они имеют больший диапазон измерений и не могут быть преобразованы в единицы оценки FibroScan непосредственным образом. Недавно Echosens представила обновленную модель устройства, позволяющее измерять более высокие значения ЭС. Наконец, отсутствие ЭС в ретроспективной выборке не позволяет сделать вывод о том какой из факторов эластичности, ЭС или ДС, имеет большую диагностическую и прогностическую ценность.

Таким образом, мы продемонстрировали специфические различия в отношении ЭС к ЭП и ДС к ЭП между группами пациентов с ВГС и АБП, которые подчеркивают роль гистологического очага воспаления. Мы предполагаем, что отношение ЭС / ЭП может использоваться для подтверждения этиологии и прогнозирования специфических осложнений и отдаленных последствий для данных заболеваний.

Источник:

Spleen stiffness to liver stiffness ratio significantly differs between ALD and HCV and predicts disease-specific complications

JHEP Reports

(Journal of Hepatology. Reports. European Association for the Study of the Liver)

August 2019

https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2019.05.003

Коллектив авторов:

  • Omar EЭПhaarawy, Johannes Mueller, Indra Neil Guha, Jane Chalmers, Rebecca Harris, Aleksander Krag, Bjørn Stæhr Madsen и другие
  • Department of Medicine and Center for Alcohol Research, Salem Medical Center, University of Heidelberg, ZeppelinstraЭСe 11-33, 69121 Heidelberg, Germany
  • NIHR Nottingham Biomedical Research Centre, Nottingham University HospitaЭП NHS Trust and the University of Nottingham, Nottingham, UK
  • Department of Gastroenterology and Hepatology and Odense Patient data Exploratory Network, OPEN, Odense University Hospital, Odense, Denmark
  • Department of Hepatology and Liver Research Club, Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca, Romania
Оцените статью:
| Всего голосов: 1 Средняя оценка: 5
Существенные отличия эластичности селезенки и печени при АБП и ВГС в качестве фактора прогноза специфических осложнений

Поделитесь статьей в социальных сетях

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.