Сравнение эластографии и биопсии в оценке ответа на ПВТ

Введение

Хронический вирусный гепатит С (ВГС) является одной из самых распространенных проблем здравоохранения во всем мире. В большинстве случаев хронической инфекции развиваются значительные осложнения. Вследствие прогрессирующего фиброза печени могут возникать цирроз, печеночная недостаточность и гепатоцеллюлярная карцинома. Гистологическая оценка повреждения печени и фиброза является золотым стандартом диагностики, что важно для принятия решений касаемо терапии возникших осложнений, а также для прогнозирования терапевтического результата при хронических заболеваниях печени. Однако биопсия является инвазивной процедурой, с высокой стоимостью проведения, риском осложнений и потенциально-возможными ошибками взятия материала. Кроме того, ввиду высокой травматичности динамическое наблюдение инвазивными методами крайне затруднительно.

Поскольку точные и неинвазивные методы осуществления динамического мониторинга были бы полезны для отслеживания потенциальных антифибротических реакций на применение противовирусных препаратов и других методов лечения, было разработано несколько неинвазивных прогностических индексов для оценки фиброза печени на основе прямых и косвенных сывороточных маркеров, а также метод визуализации измерения плотности печени — транзиторная эластография (Фиброскан; Echosens, Париж, Франция). Данный метод проведения измерений благодаря своей простоте и доступности в качестве замены биопсии приобрел широкое распространение в клинической практике.

Целью данного проспективного исследования являлась оценка точности использования фиброскана в диагностике фиброза по сравнению с биопсией печени у больных ВГС, а также оценка влияния противовирусной терапии на различные стадии фиброза.

Пациенты и методы

Данное исследование было проведено среди 498 пациентов в период с сентября 2012 года по декабрь 2014 года в качестве проекта, финансируемого Фондом развития науки и технологий, Египет, грант № 3448. Из них триста сорок восемь (348) пациентов обратились по поводу лечения гепатита С по квоте национальной программы борьбы с ВГС и приняли участие в данном исследовании с дачей информированного согласия.

Пациенты были классифицированы по результатам биопсии печени в различные группы. Так в I группу попали: 163 пациента с легким фиброзом (F0-F1), II группа: 185 пациентов с умеренным фиброзом (F2-F3) и III группа: 150 пациентов, не пригодных для терапии, использовались в качестве контрольной группы (F4 или цирроз).

Все пациенты, проходившие терапию (группы I и II), проходили лечение в соответствии с национальным протоколом Египта для лечения ВГС. Все лабораторные данные пациентов, получавших лечение, были получены централизованно благодаря национальным или медицинским страховым лабораториям. Объем биопсии печени был размером не менее 15 мм, при этом оценку всех проб проводил один опытный гистопатолог. В нашем исследовании генотипирование не проводилось, так как в Египте примерно 90% инфекций обусловлено 4 генотипом.

Все пациенты соответствовали следующим критериям включения: возраст (18-60) лет, положительные антитела против ВГС, уровень ВГС-РНК более 1000 МЕ/мл, индекс массы тела (ИМТ) <30, нормальный α-фетопротеин, сывороточный билирубин <1 мг%, образец биопсии печени, взятый в течение одного месяца до начала исследования, значения гемоглобина не менее 12 г/дл для женщин и 13 г/дл для мужчин, а уровень креатинина менее 1,2 мг/дл. Все данные для включения в исследование соответствовали критериям для включения в национальную программу терапии.

Критериями исключения из этого исследования были: гепатит В, ВИЧ, аутоиммунные нарушения, клинически значимые сердечные или сердечно-сосудистые патологии, признаки злокачественных неопластических заболеваний или сопутствующий прием иммунодепрессантов.

Образцы печени были получены в асептических условиях методом пункционной биопсии. Каждый образец обрабатывали и окрашивали гематоксином и эозином. Оценка фиброза была проведена в масштабе от 0 до 4 в соответствии с системой METAVIR (Bedossa P1996): F0, незначительный фиброз или его отсутствие; F1, портальный фиброз без перегородки; F2, портальный фиброз и несколько перегородок; F3, многочисленные перегородки без цирроза; и F4, цирроз .

Пациентам, которые проходили противовирусную терапию, определяли РНК методом ПЦР на 12, 24 и 48 неделе терапии. В те же периоды была проведена оценка плотности печени при помощи эластографии.

Эластография

После клинического и ультразвукового обследования пациенты проходили эластографию. Измерения проводились в правой доле печени, через межреберные промежутки, пациент находился в положении лежа на спине с максимальным отведением правой руки. Наконечник датчика зонда покрывался гелем и помещался на кожу между ребрами на уровне правой доли. Оператор проводил обнаружение части печени, которая имела толщину не менее 6 см и не содержала крупных сосудистых структур. После того, как область была локализована, проводились измерения. Программное обеспечение автоматически отклоняло ложные показатели и оператор проводил десять подтвержденных измерений для каждого пациента. Результаты были выражены в килопаскалях (кПа). Надежными считались только те данные, где было проведено не менее 10 успешных измерений, а коэффициент успешности составил не менее 70%. Скорость распространения сдвиговой волны зависит от тяжести фиброза. Использовалась стандартная модель, где модуль упругости Е, был выражен как E = 3ρV2, где V — скорость сдвига, ρ — плотность массы (постоянная для тканей); чем жестче ткань, тем быстрее распространяется поперечная волна. Среднее значение десяти результатов E автоматически рассчитывается программным обеспечением вышеописанной формуле.

Результаты

В нашем исследовании мы установили, что эластография может диагностировать степень фиброза F1 (6 кПа) с точностью 8%, АUC = 0.037; F2 (7 кПа) с точностью 84.6%, АUC = 0.692; F3 (9,5 кПа) с точностью 96%, АUC = 0.997. Степень фиброза достоверно регрессировала в течение 48 недель после начала терапии у обеих групп пациентов (р < 0,05).

Обсуждение

Диагностические критерии для определения степени фиброза, рассчитанные во многих опубликованных исследованиях, не однозначны. Когда мы сравниваем результаты биопсии печени и производим сравнение с результатами при помощи ROC-кривой, то находим следующее: F1 при плотности 6 кПа, для диагностики фиброза F1 эластография имеет низкую чувствительность и специфичность только 8%, AUC составляла 0,037; для F2 на уровне 8,8 кПа, для диагностики фиброза F2 имеет чувствительность 2% и специфичность 50%, что очень недостоверно.

Данные наших пациентов выявили 7 кПа в качестве критерия среза для F2 с чувствительностью 84,6% и специфичностью 71,3% при AUC = 0,692 (95% ДИ 0,0101-0,784). Этот срез был ниже, чем у Ziol et al. (⩾8,8 кПа для F ⩾ 2) и в метаанализе Stebbing et al. (⩾8,5 кПа для F ⩾ 2). Но это было в соответствии с данными Castera et al., который сообщил об ограничении предела среза в 7,1 кПа для определении фиброза на уровне F⩾2.

В недавнем исследовании Boursier et al. изучил диагностическую точность эластографии при разных критериях среза и заявил, что точность диагностики значимого фиброза (⩾F2) значительно снижается у пациентов с плотностью ⩾7,1 кПа. Это подтверждает наши результаты, которые отражают уровень 7 кПа как более надежное значение плотности печени в качестве критерия среза среди пациентов с фиброзом F2.

Для пациентов с F3 при плотности печени 9,5 кПа проведение эластографии демонстрирует чувствительность 96% и специфичность 97%, а AUC — 0,997 (95% ДИ 0,992-1,003). Аналогичные результаты были получены Wong et al., которые сообщили о 9 кПа как срез F3 у пациентов с гепатитом B имеющих нормальные значения АЛТ. В тоже время более высокое значение среза было принято Ziol et al. и Castera et al у пациентов с ВГС, которые использовали 12,5 и 14,8 кПа в качестве значений среза для диагностики фиброза F3 или более значимого. Число пациентов с циррозом, включенных в их исследования, составило 25% и 19,5%, соответственно. Таким образом, результаты, полученные ими, и критерии среза могут быть завышены для пациентов с F4 и циррозом.

Было сделано интересное наблюдение о том, что независимо от степени фиброза пациенты с вирусологическим ответом демонстрируют регрессию фиброза с 12-й недели и она сохранялась после окончания терапии. Это соответствовало многим предыдущим исследованиям, в которых сообщалось о снижении показателей маркера фиброза в сыворотке или измерениях показателей плотности у пациентов с хроническим ВГС, успешно прошедших противовирусную терапию.

В нашем исследовании снижение вирусной нагрузки и её исчезновение было прямо связано со снижением показателей плотности печени. К сожалению, данный факт был неясен в I группе, у которой не было фиброза или он был умеренным (F0-F1). Таким образом, они были неспособны достичь значительной регрессии. Аналогичные результаты были получены Patel. С другой стороны, пациенты II группы с умеренным фиброзом (F2-F3) демонстрируют значительное снижение степени плотности печеночной ткани.

Вывод

Показатели эластографии для определения степени фиброза коррелируют с биопсией печени и могут использоваться как неинвазивный инструмент для диагностики умеренного фиброза (F2-F3), но не низкого (F1). При диагностике умеренного фиброза (F2) эластограмма при плотности 7 кПа имеет большую точность, чем при плотности 8,8 кПа. Пациенты с умеренным фиброзом (F2-F3) продемонстрировали значительное снижение показателей в сравнении с теми, кто не проходил противовирусную терапию.

Источник:

Fibroscan versus liver biopsy in the evaluation of response among the Egyptian HCV infected patients to treatment

The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. Volume 47, Issue 1, March 2016 , Pages 1-7

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrnm.2015.12.007

Коллектив авторов:

Sherif El Saadany^a,e, Hussien Gorabad^a, Dina Ziada^a, Manal Hamisa^b, Mohamed Hefeda^b, Amel Selim^c, Hussien Gorab^d

a — Department of Tropical Medicine & Infectious Diseases, Faculty of Medicine, Tanta University, Egypt

b — Department of Radiodiagnosis and Medical Imaging, Faculty of Medicine, Tanta University, Egypt

c — Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Tanta University, Egypt

d — Department of Pathology, Faculty of Medicine, Tanta University, Egypt

e — Department of Infectious Diseases, Faculty of Medicine, King Abdulaziz University, Jeddah, KSA