Введение
Инфекция вируса гепатита Е у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С приводит к быстрой декомпенсации функций печени и характеризуется повышенной летальностью. Серопревалентность вируса гепатита Е у пациентов с хроническим гепатитом С в Бразилии неизвестна. Это исследование нацелено на оценку серологичности вируса гепатита Е у пациентов с хроническим гепатитом С и описание связанных факторов риска.
Методы
В данное исследование было включено 618 пациентов, хронически инфицированных вирусом гепатита С из трех центров Сан-Паулу, Бразилия. Присутствие anti-HEV IgG оценивали с помощью иммуноферментного анализа (WANTAI HEV-IgG ELISA).
Результаты
В наше исследование было включено 618 пациентов с хронической инфекцией ВГС. Таблица 1 суммирует распределение оцениваемых переменных значений. Пятьдесят три процента в данной выборке были мужчинами, со средним возрастом 53,8 года, минимальный — 22 года, а максиальный — 86 лет. 30,4% пациентов в прошлом отмечали контакт со свиньями. Кроме того, в данной выборке присутствовало 26 случаев ВИЧ-инфекции (4,2%), пять случаев гемофилии, три беременные женщины и две женщины после трансплантации органов и тканей.
В общей сложности 63 случая имели anti-HEV IgG, определяя сероположительность 10,2%. Три случая (0,5%) имели неопределенный результат, и информация считалась отрицательной. Во всех реактивных и неопределенных случаях для IgG мы производили скрининг Anti-HEV IgM, и все эти случаи оказались не подтвержденными.
В таблице 2 приведены результаты однофакторного анализа зависимой переменной anti-HEV IgG по отношению к другим факторам. Только значение возраста и возможный контакт со свиньями были связаны с anti-HEV IgG. Гемофилия проявляла уровень пограничного значения (критерий точности Фишера p = 0,09).
На рисунке 1 показана условная кривая плотности anti-HEV IgG, связанная с возрастом, показывающая кажущееся линейное увеличение от 30 до 70 лет с преобладанием от нуля до 20% между этими двумя точками. Средний возраст пациентов с положительным и отрицательным IgG против HEV составил 57,98 и 53,36 года (t-критерий Стьюдента с р <0,001) и медианных 59 и 54 лет соответственно. Серопревалентность старше 60 лет (15,2%) была значительно выше, чем у лиц в возрасте до 60 лет (8,4%) [OR: 1,96; p = 0,014]. Распространенность anti-HEV IgG в случаях, имеющих контакт со свиньями, составляла 14,58%, а у пациентов без контакта — 7,58% (OR: 2,08, p = 0,028). Средний возраст случаев имеющих в истории контакт со свиньями (56,5 года) был значительно выше среднего возраста лиц без истории контакта со свиньями (52,81 года) [t-критерий Стьюдента с p <0,001]. Переменные с уровнем значимости ниже 0,20 в одномерном анализе были включены в модель множественной логистической регрессии. Гемофилия была исключена из многомерного анализа из-за наличия только в пяти случаях и, следовательно, большого доверительного интервала. Возраст был включен в модель как дихотомическая переменная, с точкой отсечки 60 лет, как показано анализом кривой ROC.
В таблице 3 показана конечная многовариантная модель с скорректированными ОР с 95% ДИ и их соответствующими уровнями значимости. Возраст и предыдущий контакт со свиньями оставались независимо связанными с реактивным anti-HEV IgG.
Обсуждение
Настоящее исследование продемонстрировало 10%-ную (95%-ную CI 8,0-12,8%) серопозитивность HEV у пациентов с хронической ВГС-инфекцией. Контакт со свиньями в прошлом был независимо связан с anti-HEV IgG.
Это исследование является первой оценкой серопозитивности HEV у пациентов с хронической инфекцией ВГС в Бразилии. Важно отметить, что изучаемая выборка не может распространяться на всех инфицированных вирусом ВГС в стране. Только три центра в штате Сан-Паулу участвовали в нашем исследовании, начавшемся в октябре 2015 года, в период связанный с выпуском новых препаратов прямого противовирусного действия для лечения ВГС. Таким образом, центры принимавшие участие начали испытывать проблему с большим потоком пациентов имеющих показания к лечению ВГС, большинство из которых имели развитый фиброз печени (что эквивалентно показателю Metavir F3 или F4). При этом, в исследуемой выборке у 45% пациентов был цирроз печени. Из 618 случаев HEV были обнаружены только три случая с неопределенными результатами. Не было обнаружено ни одного реакционноспособного случая IgM, что указывает на отсутствие недавней инфекции HEV. Серопревалентность HEV (10,2%) в исследуемом образце была аналогична той, что наблюдалась в недавнем исследовании у 500 доноров крови из города Сан-Паулу (9,8%) с использованием того же серологического набора. Также была отмечена высокая серопревалентность в некоторых конкретных группах, таких как профессиональные работники секс-индустрии (17,7%, N = 214), потребители инъекционных наркотиков (11,8%, N = 102), 7 случаев острого гепатита (17,7%, N = 79), трансплантация почек (15,0%, N = 192) и ВИЧ-инфицированные пациенты (10,7%, 181 N = 354).
Временные, географические и методологические различия ограничивают сравнение между различными исследованиями. Предыдущие исследования продемонстрировали значительную разницу в чувствительности между различными серологическими методами. Таким образом, возможно предположить, что в предыдущих исследованиях была недооценена серопревалентность HEV в стране. Важно подчеркнуть, что до настоящего времени бразильское управление по контролю за продуктами и лекарствами (ANVISA) не использовует серологические тесты для выявления HEV инфекции в Бразилии. По этой причине, а так же ввиду того что не доступны тест-системы для повседневного использования, HEV инфекция зачастую не диагностируется. Существующая информация была получена с использованием импортного оборудования, разрешенного исключительно для использования в клинических исследованиях, и его применение указывает на более высокое распространение HEV чем подозревали ранее. На сегодняшний день в Бразилии зарегистрированы только эпизодические случаи активной инфекции HEV, все из которых были вызваны 3 генотипом. Принимая во внимание текущее исследование и другие ранее проведенные в стране исследования, можно предположить, что HEV является вторым по распространенности гепатротропным вирус в Бразилии, после вируса гепатита А (HAV). Для подтверждения этой гипотезы необходимы более полные и репрезентативные исследования серопозитивности.
Не так много исследований проводились для непосредственой оценки серопозитивности HEV у пациентов с HСV. В исследовании, проведенном в Италии, опубликованном в 1994 году, было проведено сравнительное исследование образцов, взятых у 100 anti-ВГС пациентов с активным и неактивным ВГС. Anti-HEV был реакционноспособным в 27% и 2%, соответственно (p = 0,00012). Тем не менее, разница в возрасте между группами и связь между возрастом и серологией HEV также значительно отличались (средний возраст 60 лет по сравнению с 42 годами). Пациенты старше 50 лет имели серопозитивность anti-HEV 24,5%, по сравнению с 2,2% у лиц моложе 50 лет (OR: 14,3, p = 0,0002). К сожалению, методология, которую использовали в этом исследовании, ставит под сомнение обоснованность более высокой распространенности anti-HEV у пациентов с активным ВГС, причем возраст является важным фактором.
В исследовании, проведенном в Турции, была изучена распространенность anti-HEV у пациентов с хроническим гепатитом В и С и контрольной группой. Контрольная группа без инфекции HBV или ВГС и без какого-либо заболевания печени имела anti-HEV IgG в 15,7% случаев (28/178). Группа HBV не показала статистически значимого различия, тогда как группа с anti-ВГС составила 54% (94/174). Такая высокая распространенность HEV, обнаруженная среди ВГС инфицированных, указывает на общий, вероятно, парентеральный путь передачи.
Наше исследование показывает более высокий уровень распространения HEV у пациентов с гемофилией (40% против 10%, p = 0,09). Однако, из-за ограниченного числа случаев, гемофилия не была включена в многомерную модель. Принимая во внимание, что это группа пациентов с историей множественных переливаний компонентов крови, характеризующаяся высоким риском заражения передающимися через кровь инфекциями, можно предположить, что заражение этих пациентов происходит путем переливания крови. Аналогичным образом, исследования, проведенные в Японии и в Тунисе, выявили значительно более высокое распространение HEV у пациентов с гемофилией (7,5 и 16,3%) по сравнению с донорами крови (4,5% и 3,7%) соответственно.
Во время недавнего исследования было проверено 500 образцов крови из Банка Крови Сан-Паулу. В ни в одном образце не было обнаружено РНК HЕV, но для обнаружения РНК были представлены только образцы с anti-HEV-pos IgG. С другой стороны, в исследовании, проведенном в Англии, в 225 000 образцах крови было обнаружено 79 случаев виремии 3 генотипа HEV (1: 2848). Последующее наблюдение за 43 пациентами, получившими вирусную кровь, выявило 18 случаев заражения HEV (уровень инфицирования = 42%). Высокий уровень серопозитивности (15%) обнаруженный у пациентов с трансплантацией почек в Сан-Паулу, подтверждает гипотезу о парентеральном пути передачи.
Также была обнаружена важная ассоциация с сельхозработами связанными с выращиванием свиней (скорректировано OR = 1,99, 95% DI 1,06-3,70). Исследования, проведенные в других странах, свидетельствуют о достоверных фактах заражения свиней вирусом с высоким генетическим сходством с вирусом HEV 3 генотипа, обнаруженным у людей. Предыдущее исследование сероположительности HEV среди свиней в Бразилии выявило серопозитивность у 63,6% испытуемых животных (N = 357). Кроме того, 97,3% свиней в возрасте старше 25 недель имели явно выраженную активную инфекцию в течение всего периода жизни, вплоть до убоя. РНК HEV была обнаружена в 118 образцах печени (1,7%) и желчи (0,84%) у здоровых животных на свиноферме в штате Парана. Еще одно исследование, проведенное в штате Рио-де-Жанейро, выявило РНК HEV в 11 из 115 (9,6%) образцов свиной желчи и в трех из шести (50%) образцов, полученных в дренажных трубах сантехнических сооружений свиноферм. В обоих исследованиях был обнаружен 3 генотип HEV.
Хотя в этом исследовании была обнаружена сильная связь гепатита Е с контактом со свиньями, мы не обнаружили никакой связи с употреблением мяса в пищу. Предыдущие исследования идентифицировали 3 генотип HEV в неочищенных сточных водах, речных водах, двустворчатых моллюсках, подтверждающих гипотезу о том, что заражение HEV у животных происходит с зараженной водой, а так же то что потребление зараженного мяса, возможно, не является основной формой передачи этого зооноза.
Предыдущие исследования показали высокий риск тяжелой HAV и HBV суперинфекции у пациентов с хроническим ВГС. Аналогично, высокая летальность инфицированных HEV наблюдалась среди пациентов с циррозом (70% в течении 12 месяцев). Однако серологическое определение HEV в соответствии с текущими руководствами по диагностике и лечению хронического гепатита С на данный момент не проводится. Наше текущее исследование, равно как и другие проведенные недавно, подчеркивают важность выявления HEV у пациентов с хроническим гепатитом C и необходимость разработки профилактических мер против HEV.
Источник
«Seroprevalence of hepatitis E virus in chronic hepatitis C in Brazil»
The Brazilian Journal of INFECTIOUS DISEASES
27 February 2018
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1413867017308541?via%3Dihub
Коллектив авторов
Guilherme Bricksa, Jorge Figueiredo Senisea, Henrique Pott Juniora, Giuliano Grandia, Amanda Passarinia, Débora Bellini Caldeiraa, Dimas Carnaúba Juniorb, Hamilton Antonio Bonilha de Moraesc, Celso Franscisco Hernandes Granatoa, Adauto Castelo Filhoa
a — Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Medicina, Divisão de Doenc ̧as Infecciosas, São Paulo, SP, Brazil
b — Hospital de Transplante Euryclides Jesus Zerbini, Ambulatório de Doenc ̧as Infecciosas, São Paulo, SP, Brazil
c — Instituto de Vacinac ̧ão e Infectologia de Piracicaba, Piracicaba, SP, Brazil
Имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста
