Программа элиминации вируса гепатита С в Австралии

Австралия находится на пути к достижению целей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по элиминации вируса гепатита С.

Широкая программа скрининга позволила диагностировать 82% инфицированного ВГС населения. Программа по увеличению доступа к противовирусным препаратам прямого действия (ПППД), начатая в марте 2016 года, способствовала тому, что около 58 500 человек (26% от общего количества людей, живущих с ВГС, включая 70% людей с циррозом) начали лечение до 2017 года.

Охват лечением был высоким среди подгрупп населения с повышенным риском передачи ВГС: в 2016 году 22% людей, употребляющих инъекционные наркотики, и >60% людей с коинфекцией ВИЧ/ВГС начали лечение безынтерфероновой терапией.

Австралия заложила основу для элиминации вируса гепатита С в течение следующего десятилетия. Ключевые аспекты этого плана включают в себя:

• высокий охват программами скрининга и диагностики;
• неограниченный доступ к ПППД;
• широкий спектр схем лечения;
• высокий охват программами снижения вреда.

Особенности программы:

• правительство заключило соглашения по системе «риск-шеринг» с фармацевтическими компаниями;
• отсутствие ограничений для назначения лечения (например, на основании стадии заболевания печени или факта употребления наркотиков/алкоголя);
• разрешение назначать терапию для всех врачей;
• возможность повторного лечения при реинфекции.

Несмотря на изначально высокий охват терапией ПППД, необходимы дополнительные усилия для реализации плана.

Программа по мониторингу и оценке элиминации вируса гепатита С должна помочь в определении критериев продолжения реализации стратегии элиминации ВГС.

Противовирусные препараты прямого действия (ПППД) для лечения хронической инфекции вируса гепатита С (ВГС) – одно из самых значимых достижений в клинической медицине за последнее десятилетие. Схема терапии представляет собой препараты, принимаемые перорально один раз в день на протяжении 8-12 недель.

Учитывая высокую эффективность (излечение в >95% случаев), безынтерфероновая терапия повысила шансы на излечение от ВГС и изменила представление о степени тяжести данного заболевания.

Революционный характер терапии ПППД лежал в основе разработки целей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по элиминации ВГС как угрозы общественному здоровью. Цели, предложенные ВОЗ, включают требования по лечению 80% пациентов с ВГС, снижение смертности от заболеваний, связанных с ВГС, на 65%, а также снижение числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом С на 90% к 2030 году.

В большинстве стран основными препятствиями для расширения доступа к ПППД являются низкий уровень диагностики ВГС, а также ограничения, обусловленные высокими ценами на лекарства. Австралия, напротив, на протяжении двух десятилетий реализует масштабную программу скрининга ВГС. Примерно у 81% людей, живущих с гепатитом С, поставлен официальный диагноз.

Программа по неограниченному доступу к безынтерфероновой терапии, инициированная австралийским правительством в марте 2016 года, создала основу для достижения целей ВОЗ по элиминации ВГС.

Успешному ответу на ВГС в Австралии способствовал ряд страновых особенностей. Первая Национальная стратегия по гепатиту С была внедрена еще в 2000 году, а нынешняя стратегия является уже пятой по счету. Это стратегическое развитие подкрепляется партнерскими отношениями между правительством, клиническими учреждениями, учеными и гражданским обществом.

Государственное финансирование национальных организаций по борьбе с гепатитом и объединений людей, употребляющих наркотики, играет важную роль в повышении уровня информированности и профилактике распространения ВГС среди уязвимых групп.

Образование в сфере вирусных гепатитов и подготовка врачей общей практики и наркологов с начала 2000-х годов способствовали улучшению диагностики и заложили основу для активного участия этих групп в назначении ПППД. Широкое внедрение стратегий снижения вреда для людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), с начала 1990-х годов позволяет сохранять низкий уровень заболеваемости вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (около 1% среди людей, употребляющих инъекционные наркотики), предотвращать рост заболеваемости ВГС (хотя до внедрения безынтерфероновой терапии заболеваемость составляла 45%) и обеспечивать высокий охват диагностикой ВГС в этой группе (около 90%).

И, наконец, как и в случае с ВИЧ-инфекцией, решающее значение для элиминации ВГС имела поддержка двух наиболее влиятельных политических партий. Именно это позволило разработать экономически эффективные, разумные стратегии борьбы с распространением гепатита С, которые также были приняты общественностью.

В 2014 году д-р Сью Хилл, председатель Консультативного Совета по субсидиям в сфере лекарственного обеспечения (независимого органа, который оценивает заявки на государственное субсидирование терапевтических средств) инициировал совещание по вопросам элиминации вирусного гепатита С.

В совещании приняли участие члены правительства, клинических научных кругов, гражданского общества и фармацевтической промышленности. Представители общественных организаций, занимающихся гепатитом и наркоманией, особенно активно выступали за всеобщий доступ к лечению ВГС, а не за стратегию ограниченного доступа к лечению заболеваний печени, которой придерживается большинство стран с высоким уровнем дохода.

В июле 2014 года Совет отклонил первоначальную заявку фармакомпании Gilead на субсидирование схемы лечения софосбувир плюс рибавирин (для генотипов 2 и 3) по соображениям экономической неэффективности.

В марте 2015 года экcперты пересмотрели необходимость доступа к схеме софосбувир в комбинации с рибавирином (для генотипов 2 и 3), а в дальнейшем и других схем, в том числе софосбувир/ледипасвир (для генотипа 1), и софосбувир + даклатасвир (для генотипов 1 и 3). Комитет рекомендовал обеспечить доступ к лечению всем пациентам с хроническим ВГС в возрасте 18 лет и старше.

Что важно, в публично доступных протоколах встречи указано, что по анализу «затраты-эффективность» показатель эффективности схем ПППД должен составлять 15 000 австралийских долларов (примерно 12 000 долларов США) из расчета на уровень ICER (инкрементальный анализ «затраты-эффективность»), а не общепринятые 40 000 – 50 000 австралийских долларов (32 000 – 40 000 долларов США).

Это четкий сигнал фармацевтическим компаниям (Gilead и Bristol-MyersSquibb) о том, что необходимо снижать цены для того, чтобы обеспечить неограниченный доступ к ПППД в рамках государственной программы.

После многомесячных переговоров о ценах между правительством Австралии и фармацевтическими компаниями (Консультативный Совет по субсидиям в сфере лекарственного обеспечения не принимает непосредственного участия в этих переговорах) в декабре 2015 года министр здравоохранения Австралии Суссана Лей объявила об инвестициях в размере 1 млрд. австралийских долларов (800 млн. долларов США) в период 2016-2020 годов на закупку ПППД.

Некоторые детали ценообразования на ПППД и соглашения правительства Австралии с фармацевтическими компаниями по системе «риск-шеринг» остаются конфиденциальными. Однако, есть несколько особенностей, которые делают Программу неограниченного доступа к терапии прямого противовирусного действия (далее Программа) уникальной и, несомненно, очень эффективной.

Субсидии на первые схемы ПППД были предоставлены с марта 2016 года. Список был дополнен в мае 2016 года (паритапревир/ритонавир/омбитасвир плюс дасабувир с рибавирином или без него), январе 2017 (гразопревир/элбасвир) и августе 2017 года (софосбувир/ велпатасвир).

Австралийские рекомендации по элиминации инфекции гепатита С 2016 года были разработаны при участии всех заинтересованных сторон и выпущены специально для Программы в марте 2016 г. и обновлены в январе и августе 2017 года.

С самого начала для участия в Программе нет никаких ограничений, связанных со стадией заболевания печени или фактом употребления наркотиков/алкоголя. Число пациентов, которые могут проходить лечение в год, не ограничено. Однако соглашение по системе «риск-шеринг» между правительством Австралии и фармацевтическими компаниями ограничивает ежегодные расходы (около 250-300 млн. австралийских долларов).

Таким образом, чем больше число пролеченных пациентов (при условии, что лимит достигается каждый год), тем ниже общая цена за курс пациента. Существует также минимальная доплата со стороны пациентов (в размере 7-36 австралийских долларов в месяц).

Правительство Австралии приняло важнейшее решение разрешить назначение лекарств любым профессиональным медикам, в том числе врачам общей практики. Сначала до назначения лечения таким врачам требовалась консультация со специалистом по гастроэнтерологии или инфекционным заболеваниям.

Это, как правило, включало заполнение краткой анкеты с демографическими, клиническими деталями и схемой лечения ВГС, которая отправлялась (обычно по электронной почте) специалисту. Необходимость консультации была отменена в ноябре 2016 года для специалистов, которые уже имеют опыт лечения пациентов препаратами прямого противовирусного действия в течение первых месяцев программы, но остается обязательной для менее опытных медиков, назначающих препараты.

Успешная пилотная программа для врачей общей практики была реализована еще в эру лечения интерферонами, но она охватывала лишь небольшое количество докторов.

Обучающий курс по назначению препаратов прямого противовирусного действия не был обязательным, но за последние два года в него были вложены значительные инвестиции со стороны государства и фармацевтических компаний.

До минимума сокращены бюрократические меры, необходимые для получения разрешения на назначение препаратов для пациента. Требуется всего лишь короткий телефонный звонок (1-2 минуты) в ведомство по вопросам субсидий в сфере лекарственных препаратов для передачи информации, включая данные пациента, генотип вируса, данные о состоянии печени и планируемой продолжительности лечения. Важно отметить, что препараты прямого противовирусного действия в Австралии можно приобрести как в больничных, так и в розничных аптеках.

В Программу были включены специальные положения по обеспечению терапией ПППД людей, находящихся в местах лишения свободы. Эти расходы несет правительство Австралии, несмотря на то, что лечение заключенных, как правило, является обязанностью правительства штата.

Министр здравоохранения австралийского правительства Суссан Пенелопа Лей сделала доступ к лечению в тюрьмах особым приоритетом Программы. Важно отметить, что в контексте элиминации ВГС повторное лечение при реинфекции разрешено повсеместно.

В рамках Программы, финансируемой правительством Австралии, с марта 2016 до июня 2017 терапию ПППД получили около 43 360 человек. В период с конца 2014 года по февраль 2016 года терапию получили 4340 пациентов, в том числе в рамках программ доступа фармацевтических компаний (около 1 930, подавляющее большинство с циррозом), клинических испытаний (около 910) и благодаря импорту дженериков (около 1 500).

По предварительным оценкам, в 2017 году терапию ПППД получили 21 560 пациентов. Таким образом, общая цифра пациентов, которые получили терапию ПППД, равна 58 480 человек. Это эквивалентно 26% от расчетного количество людей с ВГС в 2015 году в стране (около 227 000 человек). Быстрое внедрение терапии ПППД в 2016 году вывело Австралию на передовую позицию на международном уровне с точки зрения доли населения, получающего лечение хронического ВГС.

Количество пациентов, начавших прием ПППД в 2016 году, было самым высоким в первые три месяца программы (март-май). В течение года доля пациентов старше 50 лет уменьшилась с 72% до 39%. Доля пациентов, получающих лечение у специалистов (преимущественно гастроэнтерологов и инфекционистов), снизилась с 77% до 40%.

Тенденции к увеличению числа молодых пациентов, начинающих лечение, и доли назначений терапии непрофильными специалистами должны обеспечить расширение охвата ПППД в ближайшие годы.

Около 70% от общего количества людей с циррозом печени, вызванным ВГС, начали лечение ПППД с 2014 по 2017 год, что важно для снижения смертности, связанной с ВГС. Существуют данные, что терапия ПППД также назначалась более молодым пациентам с более ранними стадиями заболеваниями печени, но с высоким риском передачи ВГС.

В ежегодном отчете программы по обмену игл и шприцев ( которая ежегодно охватывает около 2500 людей, употребляющих наркотики) содержатся данные о рискованном поведении, лечении ВГС, а также распространенности ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С среди ЛУИН. Исследование показало, что 22% респондентов с ВГС говорят о начале терапии ПППД в 2016 (в 2015 всего 3%).

Дополнительные данные свидетельствуют о том, что в 2016 году лечение ПППД получило более 60% пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС (преимущественно мужчины, имеющие секс с мужчинами).

Австралия включена в список из 9 стран, которые, по оценкам, приближаются к элиминации ВГС. Первые 16 месяцев Программы прошли с большим успехом, но необходимы новые, дополнительные усилия для полной элиминации ВГС.

Следующие несколько лет будут иметь решающее значение, особенно потому что количество лечащихся ПППД в 2017 году (21 560 человек) будет значительно ниже, чем в 2016 году (32 550 человек). Математическое моделирование показывает, что для достижения целей элиминации ВГС к 2026 году необходимо будет обеспечивать терапией около 20 000 пациентов в год.

Эти модели предполагают, что количество людей на терапии ПППД в ключевых группах будет сохраняться на том же уровне. Таким образом, постоянный мониторинг охвата терапией в уязвимых к ВГС группах имеет решающее значение.

Необходимы просветительские кампании для повышения осведомленности тех, кому был поставлен диагноз, но не было назначено лечение, а также тех, кто не знает своего статуса. Хотя доля таких людей оценивается лишь в 19% от общего числа людей с хроническим вирусом гепатита С, их пропорция будет расти, если охват диагностикой не увеличится.

Программа лечения ПППД сама по себе является способом информирования общества, потому что большое количество излеченных пациентов могут рассказывать о своем опыте болезни и лечения через социальные сети, а также в рамках своих сообществ. Эти рассказы «из уст в уста» важны в противовес распространяемым историям о побочных эффектах и неудачном лечении интерферонами.

Кроме того, необходимо продолжать разработку различных моделей оказания медицинской помощи и расширять круг специалистов, имеющих права назначать лекарства. Замедление темпов роста лечения ПППД должно придать импульс развитию инфраструктуры для диагностики ВГС.

Упрощение процедур обследования и лечения должны также способствовать улучшению приверженности лечению. Ключевым примером этого является австралийская тюрьма. В течение первого года терапии ПППД (март 2016 г. — февраль 2017 г.) было пролечено около 1500 заключенных, но исходя из современных тенденций, в 2017 и 2018 годах охват лечением должен значительно возрасти.

Одним из элементов укрепления потенциала пенитенциарных учреждений является переход от преимущественно наблюдаемой терапии (ежедневное дозирование в тюремной клинике) к преобладающему ежемесячному распределению среди заключенных, принимающих лекарства в камерах.

Широкий доступ к терапии ПППД в сообществе и отсутствие каких-либо побочных эффектов, влияющих на настроение, свели на нет потенциальные проблемы, связанные с предоставлением лекарств в тюремных условиях (например, что препараты будут сбываться другим людям).

Для охвата таких маргинализированных групп, как ЛУИН, необходимы дополнительные модели помощи. Программа обмена игл и шприцев обеспечила потенциальную инфраструктуру для диагностики ВГС и лечения ЛУИН.

В рамках исследования TEMPO (диагностика и лечение гепатита С среди клиентов программы обмена игл и шприцев) вскоре будут проанализированы результаты предоставления ПППД через сайты с поддержкой равных консультантов.

Особые модели помощи потребуются для обеспечения доступа к препаратам для коренных народов Австралии. Недавно финансируемый проект под названием SCALE-C (Стратегии тестирования и лечения гепатита С в сообществе аборигенов для элиминации вируса) будет оценивать основанную на сообществе модель помощи, которая включает в себя тестирование и неинвазивную оценку заболевания печени на базе специального пункта.

Проект SCALE-C включает оценку воздействия быстрого увеличения охвата лечением ПППД на распространенность и заболеваемость ВГС на уровне сообщества.

Все больше непрофильных специалистов назначают лечение препаратами прямого противовирусного действия. К июню 2017 врачами общей практики было назначено лечение 9760 пациентам. Эта тенденция является чрезвычайно обнадеживающей, однако необходимы дальнейшие усилия для поощрения и подготовки еще большего числа специалистов, назначающих лекарства.

Так, подавляющее большинство врачей, назначающих опиоидную заместительную терапию в рамках первичной медико-санитарной помощи, также должны иметь возможность назначать лечение ПППД. Это относится и к другим практикующим докторам, работающим с пациентами из групп риска.

Развитие подхода снижения вреда имеет важное значение для элиминации гепатита С в ключевых группах. Предоставление ПППД может быть сильно осложнено отсутствием услуг по профилактике ВГС. К счастью, Австралия является одной из немногих стран, в которой реализуется как программа обмена игл и шприцев (около 400 игл и шприцев на одного потребителя инъекционных наркотиков в год), так и программа опиоидной заместительной терапии (40 из 100 ЛУИН получают лечение).

Оптимизация программ снижения вреда имеет решающее значение по трем причинам:

• Во-первых, это снижает риск первичного инфицирования вирусом гепатита С среди ЛУИН.
• Во-вторых, это также должно снизить риск повторного инфицирования ВГС среди ЛУИН, излеченных с помощью ПППД. Математическое моделирование наглядно демонстрирует, насколько трудным (практически невозможным) было бы достижение элиминации ВГС среди ЛУИН в условиях недостаточного охвата программами снижения вреда и роста числа инфицирования ВГС.
• Наконец, сильная система снижения вреда является своего рода «точкой входа» в программы скрининга и лечения ВГС для маргинализованных слоев населения.

Для обоснования дальнейших стратегий элиминации ВГС в Австралии важное значение имеет программа мониторинга и оценки, в рамках которой предоставляется информация об охвате лечением ПППД, его результатах и влиянии на распространенность, заболеваемость и бремя гепатита С.

С начала реализации Программы лечения ПППД, финансируемой правительством Австралии, была проведена оценка внедрения лечения ВГС с регулярным мониторингом и освещением результатов в информационных бюллетенях по регионам страны.

Эти бюллетени включали цифры по охвату лечением ПППД в месяц, демографические данные (распределение по возрасту и полу), типы и продолжительность схем лечения, а также информацию по назначению. Разбивка показателей лечения ВГС по юрисдикциям (6 штатов и 2 территории) обеспечила элемент конкурентного духа в стремлении к элиминации ВГС.

Для оценки реальных результатов терапии ПППД в Австралии используются данные двух крупных когортных исследований: OPERA-C (обсервационный проспективный регистр по гепатиту С в Австралии) и REACH-C (эффективность противовирусной терапии при хроническом гепатите С).

В первом случае данные собираются в основном из учреждений высокоспециализированной медицинской помощи (гастроэнтерологических и клиниках печени), а во втором также анализируются данные из больниц первичной медицинской помощи, наркологических и тюремных клиник.

Данные REACH-C по результатам лечения ПППД среди 1 618 пациентов (анализ популяции по протоколу) показали положительный ответ на терапию у 96,5%. Как и во многих других реальных когортах, существует значительный уровень потерь для последующего наблюдения между окончанием лечения и устойчивым вирусологическим ответом в течение 12 недель (19%), что подчеркивает необходимость постоянного взаимодействия с пациентом.

В рамках проекта REACH-C также будет оцениваться частота и исходы повторного лечения ВГС, как при отсутствии положительного ответа, так и при повторном инфицировании.

Для оценки бремени болезни будут проводиться исследования, связывающие зарегистрированные случаи ВГС (что обязательно во всех регионах Австралии с начала 1990-х годов) с данными о льготных схемах лечения ПППД от фармацевтических компаний, госпитализации, диагностике рака и смерти.

В исследованиях будет оцениваться бремя декомпенсированного цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и смертности, связанной с болезнями печени. В дальнейшем эти данные позволят оценить прогресс в достижении цели элиминации ВГС для снижения заболеваний печени на 65% к 2030 году.

Они также предоставят важную информацию для проверки математических оценок и прогнозов, влияния терапии ПППД на осложнения и смертность при тяжелых заболеваниях печени.

Основными компонентами мониторинга элиминации ВГС в Австралии станут данные программы обмена игл и шприцев, ежегодный опрос около 2500 людей, употребляющих наркотики, включая анализ рискованного поведения, самоотчеты людей, принимающих терапию ВГС, анализ засохших пятен крови на наличие ВИЧ и ВГС для определения распространённости заболевания.

Начатое в 2015 году тестирование образцов засохших пятен крови – идеальный формат для оценки распространенности ВГС среди людей, принимающих наркотики, с течением времени. Сравнение образцов 2015 и 2016 годов показало снижение распространенности ВГС с 45% до 33%, что является убедительным доказательством эффективности лечения препаратами прямого противовирусного действия для снижения эпидемии на уровне популяции.

Для мониторинга и оценки элиминации ВГС также будет применяться регулярное математическое моделирование. Предварительное моделирование на основе данных об охвате лечением ПППД в 2016 году (32 550 человек), показало необходимость охвата лечением в 2017 г в количестве 27 770 пациентов, а в 2018 году – в количестве 23 143 пациентов. Это позволит с 2019 года лечить по 18 510 человек в год для достижения целей ВОЗ по элиминации ВГС с 2024 по 2026 гг.

Авторы: Грегори Дж. Дор, Безад Хаяризадех

Журнал «Инфекционные больницы Северной Америки». Июнь, 2018.