Предварительная трансартериальная химиоэмболизация и ВГС

Предварительная трансартериальная химиоэмболизация. Защитный фактор от быстрого рецидива ВГС после трансплантации печени у пациентов с ВГС и ГЦК?

Введение

Терминальные стадии заболеваний печени, ассоциированные с ВГС, в том числе гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), остаются одними из наиболее распространенных причин для проведения трансплантации печени (ТП). Вирусный гепатит C является одной из причин развития ГЦК. Несмотря на то что механизм канцерогенеза и влияния ВГС пока неизвестен, хронические воспаления, обширный фиброз, некроз и последующая регенерация клеток печени зачастую упоминаются как вероятные причинные факторы возникновения ГЦК.

Рецидив или повторное заражение ВГС после трансплантации печени приводит к быстро прогрессирующему фиброзу, циррозу, потере трансплантата и высокому уровню смертности среди данной группы пациентов. Рецидив после ТП является одной из наиболее важных проблем, ввиду того что у данной группы пациентов гепатит значительно более агрессивен по сравнению с естественным течением инфекции. Гистологически рецидив наблюдается в более чем 50% случаев в течение первого года и приводит к отказу трансплантата у 10% реципиентов в течение 5 лет после трансплантации.

К сожалению, на данный момент времени существует очень мало исследований, сравнивающих влияние предтрансплантационной терапии ГЦК (ТАХЭ, РЧА) и рецидивирование ВГС после трансплантации.

Основная цель исследования заключалась в изучении прогностических факторов, связанных с рецидивом ВГС, включая проведенную до трансплантации терапию ГЦК.

 

 

Материал и методы

Ретроспективно были проанализированы все пациенты, перенесшие трансплантацию печени от живого донора в мемориальной больнице Гаосюн Чанг гун, Тайвань, для случаев ГЦК связанных с ВГС, в период с июля 2002 года по июнь 2012 года. Рецидивирующий ВГС и острое клеточное отторжение (ОКО) были диагностированы на основе результатов биопсии печени. Критерии Банфа были применены к диагностике ОКО и диагностике рецидива ВГС. Степень тяжести рецидива ВГС классифицировали по индексу активности гепатита ISHAK. Быстрый рецидив ВГС определяли по индексу активности гепатита ISHAK, превышающему 4 балла за один год.

Сто девять пациентов с ГЦК, ассоциированным с ВГС, прошли трансплантацию печени от живого донора с июля 2002 года по июнь 2012 года. Медиана наблюдения составила 31 месяц. Сорок девять пациентов имели значительный рецидив гепатита С в конце первого года (HAI>4) и были включены в основную группу. В контрольную группу вошли 60 пациентов без выраженного рецидива гепатита С.

 

 

Протокол

Мы выполняли гистологический контроль спустя 4 месяца и 12 месяцев после проведения трансплантации печени. Дополнительное проведение биопсии между контрольными сроками проводится при подозрении на рецидив ВГС. Оценка активности гепатита отмечается согласно шкале ISHAK.

Мы производили наблюдение за пациентами с ГЦК с помощью УЗИ и КТ каждые 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года, а также ежегодно после проведения терапии.

Резекцию или трансплантацию печени проводили в соответствии с BCLC. РЧА проводилась в тех случаях, когда пациенты не подходили для резекции или не соответствовали критериям для трансплантации печени, а также в случае отказа со стороны пациента от любой из вышеуказанных способов лечения.

 

 

Протокол

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) была выполнена в соответствии с протоколом Национального онкологического центра. Вкратце, артериальный катетер вводится в бедренную артерию по методу Сельдингера и проводится в печеночную артерию, затем на уровень сегментарных артерий, субсегментарных артерий или лобарных ветвей, куда в последствии проводили инфузию раствора содержащего доксорубицин гидрохлорид и йодированное масло .

Дозировка доксорубицина и липиодола определялась в зависимости от размера опухоли, наличия артериовенозных шунтов или внепеченочных сосудов коллатерального типа и основных функций печени в каждом конкретном случае.

Эффективность терапии оценивали у всех пациентов спустя 4-8 недель при помощи динамической спиральной КТ печени.

 

 

Статистический анализ

Категориальные переменные анализировали с помощью критерия хи-квадрат и t-критерия Фишера, непрерывные с помощью U-критерия Манна Уитни. Статистически значимым считали значение р < 0,05. Статистический анализ проводился SPSS версии 21 (IBM).

 

 

Результаты

По данным однофакторного анализа пациенты, не прошедшие предварительной транс артериальной-химиоэмболизации (0.035), с первичным трансплантатом без предварительной гепатэктомии (р = 0.031), с высокой вирусной нагрузкой (0,007) и высоким уровнем AFP были связаны с быстрым гистологическим рецидивом ВГС (HAI больше 4 в течение одного года после трансплантации). Всего 61 пациент прошел предварительную трансартериальную хемоэмболизацию, у 22 из этих пациентов наблюдалась рецидив ВГС, в то время как у 39 пациентов не было рецидива ВГС. Характеристики пациентов обеих групп и однофакторный анализ представлены в таблице 1.

При многофакторном анализе только пациенты, не прошедшие хемоэмболизацию, были связаны с быстрым гистологическим рецидивом ВГС (отношение шансов 3,310, p = 0,018 95% доверительный интервал 1,22-8,94), см. таблицу 2.

Обсуждение

Исследования показали, что предшествующая трансартериальная химиоэмболизация не оказывает благотворного влияния на посттрансплантационный рецидив ГЦК, при этом было выявлено влияние трансартериальной химиоэмболизации на посттрансплантационный рецидив ВГС.

В нашем исследовании пациенты, не прошедшие предварительной трансартериальной химиоэмболизации (0.035), с первичным трансплантатом без предварительной гепатэктомии (р = 0.031), с высокой вирусной нагрузкой (0,007) и высоким уровнем AFP были связаны с быстрым гистологическим рецидивом гепатита. Однако по данным многофакторного анализа только пациенты, не прошедшие ТАХЭ, имели повышенный риск быстрого гистологического рецидива гепатита С.

ТАХЭ приводит к возникновению индуцируемого гипоксией фактора, регулирующего транскрипцию, который потенциально может быть связан с репликацией ВГС, однако Mahale в своих клинических наблюдениях показал, что проведение ТАХЭ не влияло на увеличение вирусной нагрузки. В нашей серии наблюдений также не было выявлено значительной разницы между вирусной нагрузкой среди пациентов прошедших или не прошедших ТАХЭ [Таблица 2].

В нашем исследовании у пациентов, не прошедших ТАХЭ, достоверно повышался риск быстрого гистологического рецидива гепатита С после трансплантации. Это дает основание полагать, что предтрансплационная ТАХЭ может играть определенную роль в предотвращении быстрого гистологического рецидива гепатита С после проведения трансплантации. Среднее количество сеансов ТАХЭ составило 2, а медианая длительность между проведением ТАХЭ составила 12 недель. Количество процедур и длительность интервала между ними не были связаны с рецидивом ВГС. Однако для подтверждения этих выводов необходимы дополнительные данные.

Результаты однофакторного анализа показывают, что первичная трансплантация (без предварительной гепатэктомии) также достоверно ассоциирована с быстрым гистологическим рецидивом гепатита С. Однако, по данным многофакторного анализа, предшествующая гепатэктомия не обуславливала рецидив ВГС, в тоже время предшествующая ТАХЭ играла защитную роль от рецидива ВГС.

Насколько нам известно, это одно из первых исследований влияния химиоэмболизации на рецидив ВГС после трансплантации. Однако необходимы дальнейшие исследования влияния ТАХЭ на репликацию ВГС.

Будучи ретроспективным и одноцентровым исследованием оно имеет ряд ограничений, требуются дополнительные многоцентровые исследования которые уточнят картину.

 

 

Вывод

Предтрансплантационная трансартериальная химиоэмболизация при гепатоцеллюлярной карциноме не увеличивает риск рецидива гепатита С после трансплантации, но может играть защитную роль в предотвращении быстрого гистологического рецидива ВГС после трансплантации.

 

 

Источник:

«Prior Trans-arterial chemoembolization — A protective factor against rapid HCV recurrence post liver transplant in patients with HCV with HCC? — A Retrospective Cohort Study»

International Journal of Surgery. Volume 30, June 2016 , Pages 132-135
https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.04.050

Автор:

Bhavin Vasavada
Hepato-pancreatico-biliary and Liver Transplant, Sunshine Global Hospitals, Surat, India