Введение
Частота заражения вирусом гепатита С (ВГС) среди женщин репродуктивного возраста в Соединенных Штатах увеличилась с 781 случая в 2009 году до 2194 случаев в 2014 году. Фактически, число женщин репродуктивного возраста, живущих с гепатитом С, в последнее время превзошло число женщин в возрасте 45-64 лет. Эта тенденция объясняется увеличением внутривенного потребления наркотиков, а также более доступными и дешевыми методиками рутинного скрининга. В Соединенных Штатах приблизительно 2,5% беременных женщин инфицированы ВГС, что может привести к неблагоприятным последствиям для матери и плода, включая внутрипеченочный холестаз беременности (ВХБ), преждевременные роды, низкий вес и патологии плода, а также как долговременные осложнения хронического гепатита у матери и ребенка.
У женщин инфицирование ВГС обычно происходит через кровь, а ВГС передается передается половым путем. Данные свидетельствуют о том, что среди лиц, у которых есть сексуальные партнеры с гепатитом С, нет повышенного риска заражения ВГС, по сравнению с пациентами, имеющими половых партнеров без гепатита С. Однако риск заражения гепатитом C половым путем значительно растет с увеличением числа сексуальных партнеров, при наличии инфекций, передаваемых половым путем, и в случае травматических сексуальных практик. В то время как клинические руководства рекомендуют проводить беременным женщинам скрининг на ВИЧ, часто упускаются из виду выявление ВГС. В данном отчете мы сообщаем о редком случае заражения гепатитом С половым путем, диагностированного во время поздней беременности у пациента с ВИЧ и успешной терапией гепатита С после родов.
Клинический случай
33-летняя ВИЧ-позитивная женщина, на 34 недели и 3 день беременности предъявила жалобы на острый зуд, объясняющийся внутрипеченочным холестазом беременных (ВХБ). Это было подтверждено повышенным уровнем желчных кислот и трансаминаз. У нее был отрицательный тест на антитела к гепатиту С на 20 неделе беременности. Учитывая ее новый диагноз и повышенный риск с учетом наличия ВИЧ-позитивного статуса, пациентка была повторно обследована — была диагностирована активная инфекция на основе положительного теста к антителам к ВГС-антителу подтвержденным выявлением РНК методом ПЦР.
ВИЧ-инфекция пациентки была диагностирована 11 лет назад, а количество CD4 во время постановки на амбулаторный учет по беременности составляло 901. Пять лет назад количество CD4 составило 280 клеток и была на назначена антиретровирусная терапия. На момент предполагаемого времени зачатия вирусная нагрузка ВИЧ составляла <40 копий/мл. В течение первых 3 месяцев беременности пациент прекратил антиретровирусную терапию (тенофовир дизопроксилфумарат / эмтрицитабин с ритонавиром и атазанавиром) из-за гиперемезии, на 16 недель беременности вирусная нагрузка составила 32470. Антиретровирусная терапия назначена повторно по схеме «одной таблетки» (элвитегравир / кобицистат / эмтрицитабиа / тенофовир дизопроксилфумарат) с хорошей переносимостью и пациент получил нулевую вирусную нагрузку к 20 недели, которая оставалась на протяжении всей беременности и послеродового периода.
В анамнезе жизни пациентки были отмечены эпизоды избыточного употребления алкоголя в связи с депрессией, которую лечили поддерживающей психотерапией. Данные пациентки до зачатия, в целом, были ничем не примечательны. Однако, на 34 неделе она сообщила о сильном зуде длящимся около 2-3 недель без ассоциированной сыпи или боли в правом верхнем квадранте живота. Уровни АЛТ и АСТ составляли 254 мкг/л и 300 мкг/л соответственно, кроме того был отмечен повышенный уровень желчных кислот 57 мкмоль/л.
В свете симптомов и согласно результатам лабораторных исследований пациентке был поставлен диагноз ВХБ. Ее биофизические данные в целом были нормальными, и мы применили терапию таблетированным урсодиолом три раза в день с планируемой длительностью до 36 недели. Зуд продолжался, и на 35 неделе уровень желчных кислот повысился до 168 мкмоль/л, а уровень трансаминаз демонстировал тенденцию к постоянному росту (АСТ 246, АЛТ 217). Тест на антитела к ВГС оказался положительным. Пациентке не назначали терапию от ВГС, ввиду того что стандартные схемы лечения противопоказаны при беременности. Планировалось повторное тестирование в послеродовом периоде ввиду возможности спонтанного самоизлечения.
В связи с тяжестью МСП, родоразрешение было осуществлено неосложненным нижне-поперечным кесаревым сечением на 36 неделе и 3 день беременности. Это было второе кесарево сечение; первое выполнили в связи с высокой вирусной нагрузкой ВИЧ во время первой беременности. Статус новорожденного составил 8 баллов по шкале APGAR. На следующий послеродовой день, вирусная нагрузка матери составила 58158 МЕ/мл (ВГС); уровень трансаминаз несколько улучшился (АСТ 194, АЛТ 178). Проявление зуда значительно уменьшилось, и на второй день она была выписана с рекомендацией продолжить терапию урсодиолом в течение 1 недели. Вирусная нагрузка ВГС на 3 неделе после родов составляла 12051 МЕ/мл, а генотипирование выявило 1b.
На 6-недельном послеродовом плановом осмотре пациентка сообщила, что ее зуд прекратился. Уровень трансаминаз значительно снизился, но оставался выше нормы (АСТ 56, АЛТ 73). Реакция на поверхностный антиген гепатита В была отрицательной, а на поверхностное антитело положительной. Терапия ВГС была отложена на 6 месяцев чтобы дать время для возможного спонтанного самоизлечения ВГС.
Пациентка отрицала употребление внутривенных наркотиков или других способов употребления опиатов или кокаина. Во время послеродового периода пациентка узнала, что ее половой партнер, который имел ВИЧ-отрицательный статус, имел в анамнезе употребление наркотиков и начал антивирусное лечение ВГС, не сообщив о своем диагнозе пациентке. В дополнение, следует отметить, что у пациентки был отрицательный тест на антитела к ВГС приблизительно за 9 месяцев до того, как она забеременела.
Спустя 6 месяцев после родов вирусная нагрузка ВГС составляла 90068 МЕ, а уровень трансаминаз не изменялся. На момент окончания однолетнего послеродового периода вирусная нагрузка на ВГС составила 72411 МЕ. Антиретровирусная терапия была изменена на долутегравир, тенофовир, алафенамид и эмтрицитабин, чтобы избежать взаимодействия с лекарственными средствами и дать возможность начать 12-недельный курс софосбувира и ледипасвира. В момент начала терапии ультразвуковое сканирование печени показало отсутствие явных патологий. Пациентка успешно завершила терапию в течении 12 недель с минимальными побочными эффектами. У нее наблюдался быстрый вирусологический ответ после первого месяца терапии, и, по завершении терапии, РНК ВГС не определялась.
Ребенок пациентки не получил отрицательных последствий в связи с наличием у матери ВИЧ и ВГС. В связи с ВИЧ-положительным статусом, грудное кормление не проводилось.
Обсуждение
Передача ВГС половым путем после отрицательного определения ВГС в самом начале беременности крайне редко обнаруживается в третьем триместре беременности. Отрицательная реакция на определение антител к ВГС до беременности и на раннем этапе с последующим положительным определением в третьем триместре предполагает получение ВГС во время беременности. В литературе было зарегистрировано менее 12 таких случаев. Для нашего пациента факторы риска заражения ВГС включают ВИЧ-инфекцию и полового партнера с историей употребления внутривенных наркотиков и ВГС. Первичная диагностика на основе профиля риска пациента и повторного скрининга, вызванные ее обращением в связи с ВХБ, выявили ВГС и вызвали соответствующее наблюдение за пациентом и ее ребенком. С увеличением распространенности ВГС среди женщин репродуктивного возраста переоценка факторов риска заражения ВГС в пред-зачатии и антенатальном периоде, как показано в этом случае, имеет решающее значение для выявления ВГС и обеспечения последующего лечения.
Возрастающая распространенность ВГС среди беременных женщин отражает общий рост распространения ВГС в Соединенных Штатах, который связывают с широким употреблением опиоидов. В выборке беременных женщин, получавших фармакотерапию при опиоидной зависимости, более половины пациентов были инфицированы ВГС, а около 40% имели хронический ВГС. Передача ВГС в основном парентеральна, как правило, через общие иглы во время употребления наркотиков. Хотя возможна передача ВГС половым путем, она чаще всего связана с ректальными половыми практиками и редко встречается без наличия травматичных техник, при условии отсутствия в анамнезе проктита или других хронических поражений половой системы. ВИЧ-инфекция способна увеличить риск передачи ВГС, но соответствующие данные в основном касаются передачи у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. В то время как передача ВГС между мужчинами и женщинами, не имеющими хронических заболеваний половой сферы, встречается редко, темпы распространения ВГС, особенно в районах с другими факторами, которые изменяют риск передачи, требуют повышенного внимания при рутинной процедуре по оценке состояния беременной пациентки.
Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует прохождение скрининга на ВГС у взрослых, родившихся с 1945 по 1965 год, и дополнительный скрининг для других групп населения на основе риска заражения. Клинические рекомендации предполагают проведения пренатального скрининга на ВГС женщинам из группы риска ВГС, включая тех, кто употреблял интраназально или внутривенно наркотики, либо подвергались долгосрочному гемодиализу, находились в местах лишения свободы, имеют татуировки сделанные в кустарных условиях, группу ВИЧ позитивных, либо же страдают любым хроническим заболеванием печени. Повторный скрининг на поздних сроках беременности рекомендуется женщинам с постоянными или вновь найденными факторами риска.
Еще одной причиной тщательного скрининга ВГС среди беременных является выявление вертикального риска передачи во время беременности. Вертикальный путь передачи является наиболее распространенным среди детей с ВГС и происходит примерно в 6 случаях из 100. Риск вертикальной передачи удваивается для младенцев, матери которых имеют коинфекцию ВИЧ и ВГС, возможно, из-за увеличения вирусной нагрузки ВГС в связи с вторичной иммуносупрессией вызванной ВИЧ. Исследование, проведенное в Филадельфии, показало, что 84% детей, рожденных от матерей с ВГС, не получали последующей диагностики и терапии в должном объеме, что подчеркивает разрыв в различных регионах США.
Безусловно, появление противовирусных препаратов прямого действия подчеркивает необходимость более тщательного скрининга матерей и младенцев в группе риска. Текущие схемы лечения ВГС имеют значительно меньше побочных эффектов, обычно позволяют избежать использования рибавирина (известного тератогена) и приводят к достижению излечения в 90-93% случаев. Несмотря на высокую эффективность и минимальные неблагоприятные эффекты на плод во время беременности, при исследованиях на животных, в настоящее время ни один из вариантов терапии ВГС для беременных женщин не одобрен FDA. Кроме того, нет одобренной схемы для профилактики вертикальной передачи ВГС, хотя на данный момент, продолжаются несколько клинических исследований.
Тщательная работа, проведенная с нашим пациентом, в ходе которой был зафиксирован новоприобретенный ВГС, позволила произвести соответствующую коррекцию плана ведения беременности и послеродового периода с максимальной пользой. Даже отсутствие одобренных схем лечения для беременных не говорит о том, что не следует проводить расширенный скрининг ВГС, ввиду того что он предоставит больше возможностей для выявления гепатита С в позднем периоде беременности и обеспечит надлежащим образом проведенную терапию в послеродовом периоде с активным наблюдением новорожденного. Рост распространения ВГС среди женщин репродуктивного возраста, как и общесистемные недостатки, свидетельствуют о том, что акушеры-гинекологи должны обеспечить надлежащую оценку риска ВГС во время беременности для обеспечения соответствующих изменений в плане ведения беременности.
Источник:
«Sexually acquired acute hepatitis C infection diagnosed during pregnancy: a case report of successful postpartum treatment»
Case Reports in Women’s Health. Volume 20, October 2018
https://doi.org/10.1016/j.crwh.2018.e00080
Коллектив авторов:
Preetha Nandi, Aley G. Kalapila Martina L. Badell, Anandi N. Sheth
Department of Medicine, Department of Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, United States
Имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста
