Регрессия множественной миеломы после ПВТ от ВГС: клинический случай

Краткая аннотация

Мы сообщаем о клиническом случае у 54-летнего пациента с множественной миеломой (ММ) и хроническим гепатитом С. В 2005 году был поставлен диагноз ММ и была назначена химиотерапия. Перед началом лечения был обнаружен хронический гепатит С. Когда пациент обратился в наш институт для получения второго мнения, он проходил терапию гепатита на основе пегилированного а-интерферона (180 мкг/неделю) и рибавирина (1000 мг/сутки). После первого месяца терапии было отмечено снижение белка Бенс-Джонса (BJ), который демонстрировал дальнейшую тенденцию к снижению в течение следующих трех месяцев. Противовирусная терапия была приостановлена спустя шесть месяцев, а оценка спустя 24 недели показала достижение полного вирусологического ответа и стойкую регрессию ММ спустя шестьдесят восемь месяцев после окончания противовирусной терапии. На текущий момент пациент не имеет выраженных признаков ММ и имеет состояние моноклональнаой гаммапатии неопределенного значения (MGUS). В данный момент четко определена связь между ВГС и неходжкинской лимфомой, что объясняет у данных пациентов значительную долю частичной и полной ремиссии в ответ противовирусное лечение ВГС.

 

Клинический случай

Хорошо известно, что хронический вирусный гепатит С (ВГС) может быть связан с Неходжкинской лимфомой (НХЛ) и что противовирусная терапия может приводить к регрессу НХЛ в формах связанных с ВГС. Мы наблюдали случай тлеющей множественной миеломы (SMM) в сочетании с гепатитом С, в котором явный регресс SMM последовал после успешной противовирусной терапии.

У 54-летней женщины во время рутинного обследования в январе 2005 года выявили моноклональный IgG-k (1,87 г/дл). Проба на белок Бенса Джонса (BJ) оказалась положительной. Поражения костного мозга не было, и биопсия показала 20% инфильтрацию плазматических клеток. Функции почек были нормальными, а значения аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) были повышены. Повышенный уровень АСТ, АЛТ и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) действительно присутствовал с 1985 года, но на тот момент дальнейшие исследования не проводились.

Согласно критериям Durie и Salomon, пациент находился на IA стадии MM, по этой причине не было выбрано терапевтического подхода.

В последующие месяцы уровень BJ постепенно увеличивался, достигнув в сентябре 2005 года 5,7 г/24 ч, что было подтверждено в ходе многочисленных контрольных исследований. Биопсия костного мозга подтвердили инфильтрацию плазматических клеток на 20%, при отсутствии анемии, почечных нарушений, поражений костей. Анализ FISH (флуоресценция гибридизации in situ) выявил делецию 13q14 в 49% плазматических клеток. Пациент начал рассматриваться на стадии IIA MM, после чего была назначено лечение, состоящее из винкристина, адрибластина и дексаметазона (VAD). Перед началом терапии был выявлен хронический ВГС с 1b генотипом и виремией >5×10^5 МЕ. Биопсия печени выявила очаговую перипортальную низкодифференцированную лимфоидную инфильтрацию с незначительным некрозом, низким портальным фиброзом и незначительной степенью активности. Эхография печени показала умеренные диффузные изменения структуры.

На описываемый нами момент пациент обратился в наш институт по поводу получения второго мнения. У нее не наблюдалось симптомов, поэтому химиотерапия против миеломы не считалась необходимой и проводилось противовирусное лечение пегилированным а-интерфероном (ИФН) 180 мкг/нед и рибавирином 1000 мг/день.

Спустя месяц после начала противовирусного лечения наблюдалось выраженное снижение BJ (586 мг/24 ч). Через два месяца была отмечена тенденция к дальнейшему снижению BJ. Противовирусная терапия была прекращена спустя 24 недели (июль 2006 года). В конце лечения провели повторную оценку лечения и отметили достижение устойчивого вирусологического ответа: ВГС РНК (-), АСТ, АЛТ, ГГТ в пределах нормальных значений. В то же время наблюдался значительный регресс миеломы: оценка значения суточной протеинурии попала в диапазон нормальных значений. Моноклональный IgG-k присутствовал, хотя и был снижен до 1,5 г/дл, одновременно с этим все остальные гематохимические параметры были в норме.

Через шестьдесят восемь месяцев после прекращения противовирусной терапии лабораторная картина пациента остается неизменной: MGUS без поражения костной ткани и клинических проявлений; ВГС РНК также отрицательна, с нормальной функцией печени и серологией (Рис. 1).

 

Рис. 1. График снижения числа копий ВГС РНК и белка Бенс-Джонса после лечения ПЭГ-Интерфероном и Рибавирином у пациента с Микромолекулярной Множественной Миеломой.

Рис. 1. График снижения числа копий ВГС РНК и белка Бенс-Джонса после лечения ПЭГ-Интерфероном и Рибавирином у пациента с Микромолекулярной Множественной Миеломой.

 

Несмотря на то, что установлена прослеживающаяся эпидемиологическая связь между ВГС и НХЛ, аналогичная связь в случае миеломы не очевидна: действительно, в ряде исследований, включая случай-контроль, проведенный Bianco, была описана аналогичная ассоциация ВГС в случаях миеломы.

В НХЛ, связанной с ВГС, противовирусная терапия продемонстрировала высокую долю полного или частичного ответа со стороны лимфомы: в 2002 году Hermine описал регрессию у 9 пациентов с ВГС-связанной лимфомы маргинальной зоны селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами (SLVL); в 2005 г. Vallisa сообщил о достижении полного и терапии ВГС.

В последнее время ряд исследований показал, что хронический ВГС является фактором риска острого миелоидного лейкоза, но в настоящее время в литературе не упоминается о регрессии лейкемии после противовирусного лечения. Хотя достоверно более высокая распространенность ВГС у пациентов с гематологическими заболеваниями, отличными от НХЛ, достоверных данных о регрессе данных патологий после проведения противовирусной терапии описано не было.

Наконец, в исследовании Arcaini (2011) сообщалось о влиянии противовирусной терапии ВГС в большой выборке пациентов с лимфомой, подтверждая ответ у 77% пациентов.

На сегодняшний день не сообщается о каком-либо опыте применения противовирусной терапии ВГС с положительным ответом ММ. Четкий ответ, полученный в нашем случае, предполагает возможную роль хронической ВГС-инфекции в развитии ММ, а также возможную связь между вирусологическим ответом и регрессией SММ к MGUS. В тоже время, не стоит забывать, что ИФН оказывает документально подтвержденный антимиеломный, а также антилимфомный эффект — следовательно, исключить прямое действие препарата против SММ невозможно. Улучшение общей выживаемости было продемонстрировано в мета-анализе Fritz. Кроме того, в исследовании Hermine не был выявлен ответ на лечение у группы пациентов получавших ИФН без ВГС. Во многих других исследованиях и опытах гематологический ответ коррелировал с вируснологическим ответом ВГС, но не с терапией на основе интерферона. В заключение, насколько нам известно, это первый описанный случай регресса ММ у пациента с гепатитом С после противовирусного лечения, тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих данных.

 

Источник:

«Regression of a case of Multiple Myeloma with antiviral treatment in a patient with chronic HCV infection»
Leukemia Research Reports. Volume 2, Issue 1, 2013
https://doi.org/10.1016/j.lrr.2013.01.002

 

Коллектив авторов:

Sara Panfilio, Pasqualina D'Urso, Giorgia Annechini, Gianna Maria D'Elia, Federico De Angelis, Caterina Stefanizzi, Alessandro Pulsoni

Department of Cellular Biotechnology and Hematology, Sapienza University of Rome, Italy

Оцените статью:
| Всего голосов: 0 Средняя оценка: 0
Клинический случай регрессии множественной миеломы после противовирусной терапии от гепатита С

Поделитесь статьей в социальных сетях

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.