Ежегодно 1 декабря отмечается Всемирный день борьбы со СПИДом, подробно объясняем, как работает АРВ-терапия, чего не хватает для полного излечения ВИЧ и какие перспективы лечения ВИЧ в будущем.
Что нового появилось в АРВТ в последние годы?
АРВ-терапия построена по принципу блокировки репликации (воспроизведения) вируса в организме. Лекарства работают на разных этапах репликации вируса или связываются с разными его ферментами.
Первые препараты стали доступны с 1987 года, но имели высокую токсичность. В 1990-е гг. появляются новые классы антиретровирусных препаратов. Переносимость их улучшается, а эффективность растет. Это нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ и ННИОТ), а также ингибиторы протеазы.
С 2000-х годов появляются высокоэффективные и малотоксичные лекарства: в 2007-м на рынок выходят ингибиторы интегразы. Современные представители этого класса обладают очень высоким барьером резистентности и хорошим профилем безопасности.
Одновременно становится понятным, что наилучшей эффективностью обладают многокомпонентные схемы лечения. В настоящее время в мире и в России ведущими являются 3-компонентные схемы, содержащие лекарства из разных классов и воздействующие на разные этапы воспроизведения вируса в организме.
В России доступны практически все современные препараты. В терапии обычно используют схемы НИОТ+ННИОТ, НИОТ+ингибиторы протеазы или НИОТ+ингибиторы интегразы. Подобные схемы позволяют блокировать репликацию вируса, снижать вирусную нагрузку до неопределяемого уровня — иными словами, ВИЧ-инфицированный человек может жить обычной долгой жизнью, не передавая вирус другим людям.
Вирус иммунодефицита человека сейчас довольно хорошо изучен, поэтому фармацевтика смотрит в сторону того, как сделать АРВ-терапию не только эффективной, но и максимально удобной для человека. Ведь люди, живущие с ВИЧ, принимают препараты каждый день, и это не должно влиять на качество их жизни.
То есть терапия не должна вызывать побочных эффектов, должна меньше взаимодействовать с другими лекарственными средствами и иметь длительное действие (или более длительный период полувыведения из организма), а также содержать все действующие компоненты схемы в одной таблетке. Современные препараты уже отвечают многим из этих требований.
Если раньше все лекарства из схемы лечения пациенты должны были пить отдельно и несколько раз в день, то сейчас на рынке доступно уже около 30 комбинированных препаратов.
Многие из них есть и в России. Только за последние два-три года было зарегистрировано сразу несколько новых препаратов. Помимо удобств приема, эти препараты также отличаются более длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать их всего один раз в день.
В любом случае поиски универсального лекарства от ВИЧ не останавливаются. Уже ведутся разработки препарата, который не только контролирует, но и излечивает от ВИЧ-инфекции. Пока такая терапия имеет статус экспериментальной.
Следующее, что может появиться на рынке — это инъекции, которые будут действовать в течение длительного срока, чтобы людям не нужно было каждый день принимать таблетки.
Сколько видов АРВТ доступно в России? И что делать, если один из видов человеку стал доступен?
В мире существует довольно большое количество антиретровирусных препаратов для терапии ВИЧ. Большинство из них, включая самые современные разработки, доступны и в России.
В период пандемии ковида в России были перебои в поставках некоторых препаратов, но в этом случае врач может подобрать другую схему лечения. При назначении препаратов врач учитывает сразу несколько моментов — вирусная нагрузка в крови на момент обращения в Центр СПИД, имеющийся в каждом регионе, индивидуальная карта заболеваний пациента, возраст, пол и другие параметры. Но это не значит, что каждому пациенту подойдет только одна схема лечения — при необходимости или при возникновении побочных эффектов схему можно поменять.
Алексей Михайлов, руководитель отдела мониторинга коалиции по готовности к лечению ITPCru:
Существует несколько групп антиретровирусных препаратов, из которых состоит терапия ВИЧ-инфекции. Как правило, это комбинация из трех препаратов, которые могут быть в виде монокомпонентов, так и в виде комбинированных таблеток.
В принципе, замена одного препарата уже считается заменой схемы лечения. На сегодняшний день в России доступно порядка 20 вариантов АРВ-терапии. Они назначаются в зависимости от показаний состояния пациента и результатов лечения на предыдущих вариантах терапии.
Согласно проекту Стандартов лечения ВИЧ, который был опубликован в апреле 2021 года, приоритетными для назначения лечения (от 14% до 23% пациентов) являются 5 вариантов АРВ-терапии.
По поводу ошибок в выдаче препаратов. Да, возможно, что при выписке рецепта врач может допустить ошибку, но это скорее редкие исключения. По крайней мере к нам с такими вопросами пациенты не обращались. Обычно причиной того, что человеку перестал быть доступен назначенный ему препарат, становится дефицит этого препарата.
Перебои случаются из-за позднего объявления аукционов (с 2017 года препараты закупаются централизованно Минздравом РФ), задержки в поставке препаратов, отсутствия или нехватки средств на закупку АРВ-препаратов в регионах РФ, которые могли бы помочь дождаться начала очередных поставок.
Если пациент столкнулся с тем, что ему без медицинских показаний заменили один препарат на другой или не выдали какой-то из препаратов, или всю схему лечения, то в первую очередь нужно постараться подробнее выяснить у лечащего врача о причинах произошедшего (обратите внимание: случаи, когда действующие вещества у выданных препаратов остались прежними, не являются сменой схемы лечения).Если врач на вопросы не может дать внятного ответа, следует обратиться к руководству Центра СПИД. Это поможет прояснить ситуацию, и скорее всего, позволит решить ее в достаточно быстрые сроки.
Правильнее всего оставить сообщение о проблеме на сайте Перебои.ру (сайт принадлежит движению «Пациентский контроль»). Команда сайта выяснит причину сложившейся ситуации, проконсультирует вас, даст алгоритм действий и поможет его реализовать; кроме того, при необходимости поможет в составлении жалоб и обращений. Обращение на сайте останется анонимным, а значит, будет абсолютно безопасным для вас.
Антон Еремин, врач-инфекционист, медицинский директор фонда «СПИД.ЦЕНТР»:
В России зарегистрированы основные современные препараты АРТ, которые назначаются в соответствии с клиническими рекомендациями. К сожалению, не всегда пациентам доступны все самые актуальные препараты, но постепенно эта ситуация меняется к лучшему.
Если схема терапии эффективна, безопасна и полностью устраивает самого ВИЧ-положительного человека, то необходимости ее менять нет. В случае, если по какой-то причине препараты не выдаются, необходимо обращаться к руководству местного центра СПИД, регулирующие органы, а также некоммерческие организации, которые оказывают консультативную помощь.
Мария Годлевская, менеджер проектов Ассоциации «Е.В.А.», равный консультант:
В первый месяц приема терапии важно находиться на постоянной связи с врачом-инфекционистом. Некоторые бытовые вопросы, связанные с жизнью с ВИЧ, могут помочь решить равные консультанты — люди, которые сами живут с ВИЧ, прошли обучение и готовы помогать человеку, только узнавшему о диагнозе. Они могут рассказать о личном опыте, им можно задать неловкие вопросы, которые стыдно спрашивать у врача, и т. д.
Через месяц в СПИД-Центре делают контрольный анализ, который покажет, что количество вируса в крови заметно упало или даже не определяется в некоторых случаях. Это показатель того, что препараты работают. Далее человек раз в три месяца приезжает за препаратами, раз в полгода сдает анализы на иммунный статус и вирусную нагрузку. Таким образом врач контролирует, что препараты работают.
Но иногда случается так, что лечение перестало действовать. Самая распространенная причина этой проблемы — человек неправильно принимает препараты. Люди не привыкли брать ответственность за свое здоровье в свои руки. Принимают лекарства в разное время, как вспомнят, или даже пропускают прием.
Это повышает риск возникновения устойчивости вируса к лекарственным препаратам — резистентности. Резистентность может выработаться только к одному препарату, а может — ко всей схеме.
Препараты могут быть неэффективны из-за неправильного питания. Иногда лекарственные схемы завязаны на прием пищи: например, таблетки нужно принимать с едой или за час до еды.
Некоторые продукты и лекарственные препараты могут влиять на действие АРВТ. Например, грейпфрут, различные абсорбенты, зверобой.
Врач-инфекционист в любом случае увидит, что препараты действуют не так, как надо: если ВИЧ-положительный пациент своевременно сдает анализы, врач увидит увеличившуюся вирусную нагрузку. Иногда причину снижения эффективности препаратов удается найти сразу на приеме у врача. Иногда отыскать эту причину может помочь равный консультант. Если вирусная нагрузка продолжит расти, врач, скорее всего, предложит поменять схему лечения и назначит другие препараты.
Каковы перспективы развития терапии ВИЧ/СПИД в России и есть ли надежда, что эпидемия пойдет на спад?
В конце 2020 года была принята новая государственная стратегия по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Но и предыдущая, которая действовала с 2006 года, дала свои результаты, — как заявил премьер-министр Михаил Мишустин, число впервые выявленных больных ВИЧ снизилось с 85,8 тысячи человек в 2017 году до 80,1 тысячи в 2019-м. И каждый год увеличивался охват тестированием — в 2019 году он достиг 28,5 % граждан, или 42 миллиона человек.
В России есть все условия для эффективной борьбы с эпидемией — государственная программа, Центры СПИД, система консультирования и оказания помощи людям с положительным ВИЧ статусом, наличие зарегистрированных современных АРВ-препаратов и их доступность для пациентов. Кроме того, существенно минимизирован вертикальный способ передачи ВИЧ от матери к ребенку.
Если говорить о том, что может помешать борьбе с ВИЧ, то это скрытая эпидемия, которая существует в России. Это люди, которые либо не знают, что у них ВИЧ, либо в целом отрицают существование вируса и его опасность. Поэтому нужны проекты и программы по повышению осведомленности населения.
В обществе до сих существует мнение, будто ВИЧ — это инфекция узких маргинальных групп, но статистика показывает совсем другую картину. Сегодня более 60% новых случаев заболевания— это гетеросексуальный контакт. Поэтому людям важно быть ответственными. За борьбу с ВИЧ отвечает не только государство, не только Центры СПИД, врачи и фармацевтические компании, но все общество. Люди должны регулярно проходить тестирование на ВИЧ и не бояться этого, потому что сегодня это — не смертельное заболевание. Люди должны использовать барьерные способы контрацепции.
И, конечно, если у них обнаружен вирус, они должны сами приходить в Центры СПИД, не игнорируя необходимость начала лечения. В Центрах СПИД есть все возможности, чтобы помочь человеку — врачи, психологи, равные консультанты. Если человек принимает антиретровирусные препараты и добился неопределяемого уровня вируса в крови, то он не передает вирус дальше и на нем цепочка останавливается. Это очень важно для борьбы с эпидемией.
Сегодня доступно большое количество различных препаратов. Возможно, самые современные схемы пока не могут назначить абсолютно всем, но врачи всегда смогут подобрать то, что будет эффективным и подойдет каждому человеку индивидуально. Когда врачи видят, что у пациента есть желание добиться результата, они стараются всячески ему помочь.
Последний момент, который стоит отметить, — это борьба со стигматизацией ВИЧ в обществе. Как бы это ни было странно, но отношение общества к ВИЧ и к людям, которые живут с этим вирусом, очень сильно влияет на эффективность терапии и качество жизни человека. Если человеку не нужно скрывать свой статус, он хорошо интегрирован в обществе, он счастлив и востребован, то у него будет намного выше мотивация проходить терапию, добиваться результатов, бороться.
Алексей Михайлов, руководитель отдела мониторинга коалиции по готовности к лечению ITPCru:
В последние годы мы видим, что значительно выросли темпы увеличения количества людей на терапии, это, с учетом концепции «лечение как профилактика», должно привести к дальнейшему снижению темпов роста эпидемии. Дело в том, что человек с ВИЧ, принимающий АРВ-терапию и соблюдающий предписания врача, сводит риск передачи вируса к нулю. Так как эффективная терапия снижает количество вируса в крови до минимума (так называемая «неопределяемая вирусная нагрузка»), и человек не может передать ВИЧ своему половому партнеру. Также благодаря АРВ-терапии женщина может родить здоровых детей.
Антон Еремин, врач-инфекционист, медицинский директор фонда «СПИД.ЦЕНТР»:
Основной принцип лечения сегодня — начать терапию необходимо каждому человеку с ВИЧ-инфекцией. Эффективная терапия обнуляет почти все риски для людей, живущих с ВИЧ: останавливает размножение вируса и дает иммунной системе самой восстановиться, предотвращает передачу ВИЧ половому партнеру, позволяет женщине со статусом иметь детей без вируса.
Если представить, что все ВИЧ-положительные люди будут получать эффективную терапию, то это позволит значительно замедлить ход эпидемии.
Самая современная АРВТ не только эффективна, но и очень проста: в большинстве случаев используется одна-две таблетки в день. Кроме того, уже в ближайшие годы в распоряжении врачей появятся препараты АРТ в инъекционной форме, когда будет достаточно производить пару инъекций каждые 2 месяца.
Мария Годлевская, менеджер проектов Ассоциации «Е.В.А.», равный консультант: Эпидемия пойдет на спад, когда люди будут ответственно относиться к своему здоровью и не перекладывать ответственность на половых партнеров, не надеяться на авось.
В вопросе лечения ВИЧ-инфекции, конечно, важна командная работа: заинтересованность со стороны государственной власти в том, чтобы административные процессы шли быстро и четко, открытость врачей к диалогу, знания о ресурсах некоммерческих организаций и готовность к сотрудничеству, ответственность пациентов, способность заботиться о себе и говорить о проблемах, если они возникают, например, с точки зрения доступа к лечению.
Что делать человеку, который сдал положительный тест: куда бежать, у кого просить помощи?
Алексей Михайлов, руководитель отдела мониторинга коалиции по готовности к лечению ITPCru:
Если у человека выявили ВИЧ в специализированном медицинском учреждении, скорее всего, его проинформировали, к кому обратиться, чтобы получить медицинскую помощь. В случае если тест на ВИЧ оказался положительным при экспресс-тестировании или при тестировании в частной лаборатории, и вы не знаете, что дальше делать, тогда нужно сделать несколько важных шагов.
В каждом регионе РФ есть специализированные медицинские учреждения, обычно это Центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (сокращенно — Центры СПИД). Обычно Центры СПИД находятся в столицах регионов и крупных городах, а в городах поменьше расположены их филиалы или инфекционные кабинеты при медицинских учреждениях (при больницах или поликлиниках).
Главное, запомните, что от ВИЧ больше не умирают, что лечение есть, и оно эффективно, что ВИЧ не мешает жить обычной жизнью, достигать высоких результатов в спорте, путешествовать, реализовывать себя в различных профессиях, создавать семьи, рожать здоровых детей.
Благодаря современной медицине ВИЧ-инфекция переведена в разряд хронических заболеваний. Граждане России получают лечение ВИЧ бесплатно.
Антон Еремин, врач-инфекционист, медицинский директор фонда «СПИД.ЦЕНТР»:
Первое и самое главное — не нужно бояться прийти за помощью. Обратитесь в Центр СПИД вашего региона, где вам проведут необходимые обследования и назначат терапию. В соответствии с современными рекомендациями, важно, чтобы терапия была назначена как можно скорее после установления диагноза.
За психологической помощью можно обратиться в некоммерческие организации, например, на базе фонда «СПИД.ЦЕНТР» Москве, Санкт-Петербурге и Нижнем Новгороде проходят регулярные группы поддержки.
Мария Годлевская, менеджер проектов Ассоциации «Е.В.А.», равный консультант:
Если произошла рискованная практика, связанная с сексом или медицинскими манипуляциями, нужно срочно обратиться в СПИД-центр за постконтактной профилактикой. Сначала врач оценит риски, а потом назначит месячный курс терапии. Препараты нужно будет купить самостоятельно. Важно начать прием в течение 72 часов с момента риска.
Если с момента риска прошло уже больше 72 часов, важно пройти тест. ПЦР-тест (на РНК вируса) будет информативен через две недели после риска. Этот тест платный. Кроме того, можно сдать тест ИФА (на антитела к вирусу), тесты четвертого поколения информативны через 9 недель с момента риска. Предположим, человек получил положительный экспресс-тест, например, в мобильном пункте. Тест нужно обязательно перепроверить в лабораторных условиях.
Конечно, очень высока вероятность, что тест подтвердится. Но сделать это необходимо, поскольку бывают исключения. Желательно подтверждающий тест делать сразу в СПИД-центре, а не в коммерческих лабораториях, поскольку это профильное учреждение, и есть возможность сдать анализы анонимно.
Если тест подтверждается, человек с документами встает на учет в СПИД-центр. Дальше делают весь спектр анализов, после чего необходимо пройти ряд специалистов СПИД-центра для фиксации состояния здоровья на данный момент и возможности мониторинга изменений в конкретно взятом организме, а также для назначении терапии.
Препараты гражданам России выдаются бесплатно. Врачи рекомендуют сразу начинать прием терапии, однако, к большому сожалению, не во всех регионах есть такая возможность.
(с) Источник
