Как победить гепатит С до 2030-го года?

С гепатитом С многие знакомы не понаслышке. Сейчас Россия находится на 5-м месте среди стран с наибольшей распространенностью заболевания, а по величине экономического ущерба от хронического гепатита С занимает 9-е место.
Какие шаги необходимо предпринять, чтобы в корне изменить ситуацию? Какие прорывные технологии в лечении гепатита С разработаны и уже применяются в мире? В чем их инновационность? Ответы на эти и другие вопросы можно найти в статье:

ПППД – основа эффективной терапии

После открытия вируса гепатита С в 1989 г. в качестве основной терапии вплоть до 2011 г. для лечения стали применять схемы на основе пегилированного интерферона и рибавирина.

Ситуация в мире принципиально изменилась в 2013 г. с появлением полностью безинтерфероновых схем, представлявших собой комбинации ПППД (софосбувир и даклатасвир). Частота достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО): увеличилась с 50–85% до более 90%, сократилась длительность терапии, снизилось число нежелательных явлений, режим приема препарата стал более удобным для врачей и больных. Высокий уровень безопасности лекарств позволил эффективно лечить пациентов с циррозом печени и другими осложнениями.

В 2017 г. эволюция лечения перешла на новый этап благодаря регистрации пангенотипных схем (софосбувир и велпатасвир). Теперь эффективная терапия гепатита С длительностью 12 недель доступна для всех пациентов независимо от генотипа.

История эволюции терапии ВГС в России

В отечественной клинической практике первая безинтерфероновая схема терапии ХГС генотипа 1 (дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир, бренд Викейра Пак) появилась в 2015 г.. Это кардинально изменило лечение пациентов – оно стало значительно более эффективным, сравнительно безопасным и быстрым, сократившись в 2017 г. до минимальных 8 недель для пациентов с генотипом 1b без продвинутых стадий фиброза, что на 4 недели (или 1,5 раза) быстрее минимальной до этого продолжительности терапии, составлявшей 12 недель.

В 2018 г. в России была зарегистрирована первая пангенотипная схема терапии ХГС (глекапревир/пибрентасвир, бренд Мавирет) с курсом терапии от 8 недель. 2019 г. возрастные ограничения препарата Мавирет были расширены, что впервые в России обеспечило возможность безинтерфероновой терапии для детей старше 12 лет.
Появление первой пангенотипной схемы позволило заговорить о реальной возможности полной элиминации ХГС в нашей стране. В дальнейшем для российских пациентов стал доступен целый ряд ПППД, что расширило возможности и выбор терапии:

Таблица. Безинтерфероновые схемы терапии больных ХГС в РФ

Схема	Минимальный по длительности режим	Гт1	Гт2	Гт3	Гт4	Гт5–6
глекапревир/пибрентасвир	8 недель	+	+	+	+	+
дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир	8 недель	+	—	—	—	—
гразопревир/элбасвир	8 недель (только для Гт1)	+	—	—	+	—
софосбувир/ледипасвир	8 недель (только для Гт1)	+	—	+	+	+
софосбувир/велпатасвир	12 недель	+	+	+	+	+
софосбувир + даклатасвир +/- рибавирин	12 недель	+	+	+	+	—
софосбувир + рибавирин	12 недель	—	+	+	—	—
софосбувир + гразопревир/элбасвир	12 недель	—	—	+	—	—
нарлапревир + софосбувир + ритонавир	12 недель	+	—	—	—	—
нарлапревир + даклатасвир + ритонавир	12 недель	+	—	—	—	—

На сегодняшний день эффективность лечения для пациентов с компенсированной функцией печени — 95%.

В России на сегодняшний день сделаны важные шаги на пути к внедрению современных схем терапии, но охват ими остается недостаточным. Все меньше для лечения пациентов с ВГС используются интерферонсодержащие схемы, от которых практически отказались в Восточной Европе. С 2017 по 2020 г. доля интерферонсодержащих схем в нашей стране сократилась с 55 до 7% от объема закупок в стоимостном выражении. В текущем 2021 г. порядка 97% средств бюджета на ВГС расходуется на безинтерфероновые режимы (рис. 2).

Рисунок 2. Долевое соотношение объемов продаж, приходящихся на интерферон-содержащие и безинтерфероновые схемы лечения ¹ ВГС в России за период с 2017 г. по 8 мес. 2021 г. (млрд руб.)

_______________________
¹ Интерферон-содержащие схемы: пэгинтерферон альфа-2А, пэгинтерферон альфа-2В, цепэгинтерферон альфа-2В, симепревир, боцепревир, рибавирин, нарлапревир (до 2019 г.). Безинтерфероновые схемы: асунапревир, даклатасвир, софосбувир, софосбувир/ледипасвир, софосбувир/велпатасвир, дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир, глекапревир/пибрентасвир, гразопревир/элбасвир, нарлапревир (с 2019 г).

В то же время отмечен тренд на более широкое внедрение во врачебную практику пангенотипных режимов, которые позволяют упростить и удешевить ведение пациента, минимизировав риски ошибок диагностики. За период с 2017 г. по август 2021 г. доля генотип-специфических препаратов среди безинтерфероновых режимов в сегменте российского рынка сократилась с 64 до 29%, а доля пангенотипных схем увеличилась в аналогичной пропорции, достигнув 71% (рис. 3). При этом порядка 30% бюджетных средств в России приходится на пангенотипный препарат глекапревир/пибрентасвир (Мавирет). Однако ситуация значительно отличается по регионам.

Рисунок 3. Долевое соотношение объемов продаж, приходящихся на пангенотипные и генотип-специфические схемы², среди безинтерфероновых режимов терапии ХГС за период с 2017 г. по 8 мес. 2021 г. (млрд руб.)

² Пангенотипные схемы: глекапревир/пибрентасвир, софосбувир/велпатасвир, даклатасвир, софосбувир (учитывая особенности базы данных, возможные комбинации софосбувира и даклатасвира в составе непангенотипных схем не могут быть учтены). Генотип-специфические схемы: асунапревир, дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир, гразопревир/элбасвир, софосбувир/ледипасвир, нарлапревир (включен в анализ с 2019 г.).

Распределение схем в федеральных округах в целом соответствует общероссийским и международным трендам. Исключение составляет Москва с наибольшим объемом средств на закупку генотип-специфической комбинации гразопревир/элбасвир (Зепатир) – продолжительность 8-недельного курса которой исключена из ключевых международных рекомендаций EASL в 2020 г., а также схемы софосбувира и даклатасвира, также исключённой из них [14] (рис. 4). В Южном федеральном округе широкое распространение получил препарат софосбувир/ледипасвир с возможностью 8-недельной терапии, который, однако, в отличие от остальных ПППД, пока не включен в ЖНВЛП.

Рисунок 4. Динамика распределения бюджетных средств на закупку безинтерфероновых схем для лечения ХГС по федеральным округам России за 8 мес. 2021 г., % руб. в ценах закупки

Примечание: GLE/PIB – глекапревир/пибрентасвир, GZR/EBR – гразопревир/элбасвир, SOF – софосбувир, SOF/VEL – софосбувир/велпатасвир, DAC – даклатасвир, OBV/PTV/r + DSV – омбитасвир + паритапревир + ритонавир; дасабувир, SOF/LDV – софосбувир/ледипасвир; NAR – нарлапревир.

Доступ к лечению вирусного гепатита С в мире постепенно расширяется, но пока еще остается ограниченным. В 2019 г. из 58 млн инфицированных вирусом гепатита С свой диагноз знали порядка 21% (15,2 млн человек). При этом к концу 2019 г. курс лечения ПППД в мире прошли около 15% (9,4 млн) больных.

В России ситуация остается более сложной. Несмотря на то что частота регистрации новых случаев гепатита С в РФ с 2009 г. постепенно снижается (с 41 случая на 100 тыс. населения до 31 случая на 100 тыс. населения в 2019 г.), количество пациентов, которым требуется лечение, растет, отметил Владимир Чуланов, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России. Сейчас на учете состоят более 600 тыс. пациентов, тогда как в реальности заболевших намного больше.

Согласно данным Коалиции по готовности к лечению (ITPC), в доковидном 2019 г. лечение получили 15 662 жителя России, т. е. менее 0,5% от оценочных 3,5 млн в среднем. В том же 2019 г. стал очевиден переход от интерфероновых схем лечения к безинтерфероновым, которые смогли получить 10 478 человек (что на 81% больше, чем в 2018 г.). Этому способствовало решение профильной комиссии Минздрава РФ, в июле 2019 г. включившей в перечень ЖНВЛП сразу две безинтерфероновые комбинации для лечения гепатита С: глекапревир + пибрентасвир (Мавирет) и гразопревир + элбасвир (Зепатир) [3]. Закономерно существенно увеличилась доля пациентов, получающих пангенотипные схемы. На них пришелся 4 691 курс – это почти треть (30%) от всех схем в 2019 г. и почти в 3 раза больше, чем в 2018 г.

В 2020 г. общее число пациентов, которые могли быть обеспечены терапией для лечения вируса гепатита С (с учетом пегилированного интерферона), составило уже 20,3 тыс. человек, т. е. на 28% больше, чем в 2019 г. Казалось бы, что ситуация заметно улучшается. Однако, учитывая постоянный рост количества заболевших, эта цифра по-прежнему остается на уровне менее 0,5% от оценочного числа людей, живущих с этой инфекцией в России.

Изменить ситуацию в мире, в т. ч. и в нашей стране, была призвана Глобальная стратегия сектора здравоохранения ВОЗ по вирусному гепатиту, принятая в 2016 г. Документ должен был способствовать реализации повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. В качестве общей цели для всех стран была поставлена элиминация вирусного гепатита С как серьезной угрозы здоровью населения к 2030 г.

Реализация Стратегии – необходимая, но достаточно сложная задача. Это хорошо понимают в России, которая активно включилась в реализацию инициативы ВОЗ. В апрельском послании к Федеральному собранию Президент России В. В. Путин поручил Правительству РФ реализовать дополнительные меры по противодействию заболеваниям, которые являются основной причиной преждевременной смертности граждан РФ. Отдельно Президент выделил гепатит С и озвучил необходимость «решений, которые позволят в горизонте десятилетия свести к минимуму эту опасность для здоровья нации».

Напомним, что по поручению Президента РФ разработан «Единый план по достижению национальных целей развития Российской Федерации на период до 2024 года и на плановый период до 2030 года». В проекте документа на 1 марта 2021 г. в рамках национальной цели «Сохранение населения, здоровье и благополучие людей» указаны цели по снижению заболеваемости вирусом гепатита С: ожидается, что заболеваемость снизится с показателя 27,8 на 100 тыс. населения в 2021 г. до 3,7 на 100 тыс. населения к 2030 г..

В ближайшей перспективе в России планируется значительное расширение числа больных ХГС, охваченных современной терапией. В Министерстве здравоохранения Российской Федерации до конца 2021 г. планируют утвердить новые рекомендации по лечению и профилактике ХГС.

Выступая на научно-практическом семинаре «Особо опасные и социально значимые инфекции», Владимир Чуланов сообщил: «Раньше основным действующим веществом для лечения гепатита С были интерфероны, эффективность которых недостаточна. Теперь будут рекомендованы препараты ПППД. С их помощью в течение 8–12 недель пациент полностью вылечивается. Мы стремимся к тому, чтобы в стране профилактика и лечение этого заболевания проходили по единому федеральному стандарту, поэтому в ближайшем будущем большое внимание будет уделено обратной связи от регионов».

С учетом сложившейся ситуации с заболеваемостью ХГС и соответствующим поручением Президента, в России сформирована рабочая группа, которая должна проработать возможности увеличения охвата больных терапией и оптимизации лечения. Для достижения поставленных целей необходимо сделать несколько важных шагов, прежде всего, провести массовый скрининг, чтобы понять, сколько на самом деле в стране больных. После этого следует значительно увеличить количество больных, получающих лечение. Охват пациентов терапией, позволяющий достичь целей ВОЗ, должен составлять не менее 100–120 тыс. человек в год, что, безусловно, потребует децентрализации оказания помощи с привлечением специалистов амбулаторного звена, в первую очередь инфекционистов.

С учетом расширения пула специалистов и пациентов, факторами, влияющими на достижение целей программы, становятся относительная простота ведения пациента и его комплаентность. Исследование, проведенное недавно в Европе и США, показало, что для пациентов в режиме лечения гепатита С, наряду с такими ключевыми параметрами, как эффективность и безопасность/переносимость терапии, огромное значение имеет удобство применения препарата, к которому 87% больных ХГС, в первую очередь относят минимально возможную продолжительность терапии.

С внедрением Национальной стратегии элиминации гепатита С, основанной на современных подходах к диагностике и лечению пациентов, отраженных в обновленной версии Национальных рекомендаций, возможность элиминации ХГС к 2030 г. становится реальной!