Перечень рекомендаций для пациентов с почечной недостаточностью, в том числе с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 30 мл/мин.) или терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН), нуждающиеся в гемодиализе или перитонеальном диализе.
Рекомендуемые коррекции дозы у пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью.
◼️ Для пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью (СКФ 30 мл/мин — 80 мл/мин.) коррекция дозы не требуется, если применяется даклатасвир (60 мг*), комбинация фиксированных доз ледипасвира (90 мг) / софосбувира (400 мг) или комбинация фиксированных доз паритапревира (150 мг) / ритонавира (100 мг) / омбитасвира (25 мг) с (или без – для инфекции ВГС генотипа 4) принимаемой два раза в день дозой дасабувира (250 мг), комбинация симепревира или софосбувира для лечения или повторного лечения инфекции ВГС у пациентов с соответствующими генотипами.
Оценка: Класс I, Уровень А
Рекомендуемые схемы лечения для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, в том числе с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 30 мл/мин.) или в терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD).
Рекомендуемые схемы лечения приведены в группах по уровню доказательности, а затем в алфавитном порядке.
◼️ Для пациентов с инфекцией генотипа 1a или 1b или 4 и уровнем СКФ ниже 30 мл/мин., для которых срочно требуется лечение, рекомендуемая схема – комбинация с фиксированными дозами элбасвира (50 мг) / гразопревира (100 мг), принимаемая ежедневно в течение 12 недель.
Оценка: Класс I, Уровень В
◼️ Для пациентов с инфекцией генотипа 1b и уровнем СКФ ниже 30 мл/мин., для которых срочно требуется лечение, рекомендуемая схема – комбинация с фиксированными дозами паритапревира (150 мг) / ритонавира (100 мг) / омбитасвира (25 мг), принимаемая ежедневно в течение 12 недель в комбинации с принимаемой два раза в день дозой дасабувира (250 мг).
Оценка: Класс IIb, Уровень В
◼️ Для пациентов с инфекцией ВГС генотипа 2, 3, 5 или 6 и уровнем СКФ ниже 30 мл/мин., для которых срочно требуется лечение, рекомендуемая схема – ПЕГ-ИФН и регулируемая доза РБВ** 200 мг ежедневно.
Оценка: Класс IIb, Уровень В
* Может потребоваться увеличение или снижение дозы даклатасвира при одновременном приеме с индукторами и ингибиторами цитохрома Р450 3А/4 соответственно. Необходимо сверяться с инструкцией по применению и разделом по коинфекции ВИЧ/ВГС при лечении пациентов, получающих антиретровирусную терапию.
** При лечении данной группы пациентов следует соблюдать осторожность из-за потенциального риска развития гемолитической анемии из-за нарушения функций почек. Рибавирин следует назначать только пациентам с исходной концентрацией гемоглобина выше 10 г/дЛ.
Альтернативная схема для пациентов с инфекцией генотипа 1a с уровнем СКФ ниже 30 мл/мин.
◼️ Для инфекции ВГС генотипа 1a применяется альтернативная схема: комбинация с фиксированными дозами паритапревира (150 мг) / ритонавира (100 мг) / омбитасвира (25 мг), принимаемая ежедневно в течение 12 недель с дасабувиром (250 мг), принимаемым два раза в день, и РБВ в сокращенных дозах (200 мг в день**).
Оценка: Класс IIb, Уровень B
** При лечении данной группы пациентов следует соблюдать осторожность из-за потенциального риска развития гемолитической анемии из-за нарушения функций почек. Рибавирин следует назначать только пациентам с исходной концентрацией гемоглобина выше 10 г/дЛ.
Рекомендации по диагностике и лечению острой инфекции ВГС.
Рекомендуемые обследования для диагностики острой инфекции ВГС.
◼️ Анализ на антитела к ВГС и определение РНК ВГС рекомендуются, если подозревается острая инфекция ВГС на основании контакта, клинической картины или повышенных уровней аминотрансферазы (см. Рисунок).
Оценка: Класс I, Уровень С
Рекомендации по лечению и мониторингу острой инфекции ВГС.
◼️ Регулярный лабораторный мониторинг рекомендуется при постановке диагноза острая инфекция ВГС. Мониторинг РНК ВГС (например, каждые 4 — 8 недель) в течение от 6 до 12 месяцев также рекомендуется для определения спонтанного клиренса инфекции ВГС или персистенции инфекции.
Оценка: Класс I, Уровень В
◼️ Для пациентов с острой инфекцией ВГС рекомендуется консультирование, чтобы избежать гепатотоксических воздействий, в том числе употребления гепатотоксических лекарственных средств (например, парацетамола) и алкоголя, и чтобы снизить риск передачи ВГС другим лицам.
Оценка: Класс I, Уровень С
◼️ Направление к медицинскому специалисту-наркологу рекомендуется для пациентов с острой инфекцией ВГС, употребляющих алкоголь или наркотики.
Оценка: Класс I, Уровень В
Рекомендуемое лечение для пациентов с острой инфекцией ВГС.
◼️ Если практикующий врач и пациент приняли решение о том, что откладывание лечения является приемлемым, рекомендуется мониторинг на предмет спонтанного клиренса в течение минимум 6 месяцев. Если принято решение начать лечение после 6 месяцев, рекомендуется терапия по тем же принципам, что и для хронического гепатита С (См. Начало лечения инфекции ВГС).
Оценка: Класс IIa, Уровень C
◼️ Если принято решение начать лечение в течение периода острой инфекции, рекомендуется мониторинг РНК ВГС в течение, по меньшей мере, от 12 до 16 недель перед началом лечения, чтобы учесть возможность спонтанного клиренса.
Оценка: Класс IIa, Уровень C
Рекомендуемые схемы лечения для пациентов с острой инфекцией ВГС.
◼️ Благодаря высокой эффективности и безопасности схемы терапии, рекомендуемые для лечения хронической инфекции ВГС, рекомендуются и для острой инфекции.
Оценка: Класс IIa, Уровень C
Следующие меры не рекомендуются для лечения острой инфекции ВГС.
◼️ Профилактика с использованием противовирусной терапии перед контактом или после контакта не рекомендуется.
Оценка: Класс III, Уровень C
◼️ Лечение не рекомендуется для пациентов, у которых произошел спонтанный клиренс инфекции ВГС.
Оценка: Класс III, Уровень C
Часто отсутствует четко распознанный контакт, или поступление в медицинское учреждение происходит с желтухой или повышением печеночных ферментов. В этих случаях нельзя выполнить исходное обследование и диагноз «острая инфекция» является более спорным (см. текст).
Повторный анализ на антитела (Ab) к ВГС не требуется, если он положительный при исходном обследовании. Частоту анализа можно регулировать, исходя из целей контроля инфекции (например, анализ раз в месяц, чтобы выявить и лечить острую инфекцию).
Некоторые проводят лечение после ожидания спонтанного клиренса в течение от 8 недель до 12 недель (см. текст). Польза противовирусной терапии ВГС или терапии на основе ИФН (альтернативная) в течение 12 недель острой инфекции состоит в том, что можно снизить риск передачи другим лицам (например, среди употребляющих инъекционные наркотики или хирургов), предупредить серьезные осложнения (например, цирроз на фоне острой инфекции ВГС) и минимизировать возможность утраты связи с пациентом.
Если были дополнительные контакты в течение предыдущих 6 месяцев, пациент с новым диагнозом, имеющий положительные анализы РНК ВГС и на антитела к ВГС, может все еще оставаться в фазе острой инфекции. Симптомы, высокий уровень АЛТ или колебания концентрации вируса могут помочь отличить острую инфекцию ВГС от хронической инфекции ВГС.
Исходное обследование должно проводиться в течение 48 часов с момента контакта, чтобы определить текущий статус инфекции: РНК ВГС, антитела к ВГС и АЛТ.
